Nadciśnienie tętnicze u osób starszych

Nadciśnienie jest najczęstszą chorobą występującą u ludzi starszych i najpowszechniejszym czynnikiem ryzyka przedwczesnych zgonów na całym świecie, również u pacjentów w wieku podeszłym. Wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje liniowy związek ze śmiertelnością i zapadalnością na choroby układu krążenia (zawał serca, udar, choroba tętnic obwodowych) oraz z niewydolnością nerek u kobiet i mężczyzn po 65. roku życia.

W wieku podeszłym dodatkowym wskaźnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, obok ciśnienia skurczowego, jest ciśnienie tętna, czyli różnica między wartością skurczową a rozkurczową. Ciśnienie tętna rośnie wraz ze sztywnieniem naczyń krwionośnych. Wysokie ciśnienie tętna jest niekorzystnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u osób po 50. roku życia. Wskazuje na zmniejszenie roli tętnic w przepływie krwi. Taki stan wymaga większej pracy serca dla uzyskania takiego samego przepływu.

Rozpoznawanie nadciśnienia u osób w podeszłym wieku

Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku są takie same jak u innych dorosłych. Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego, wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt, są równe lub wyższe niż 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. U osób starszych kontrolny pomiar ciśnienia powinien być wykonywany raz na 6 miesięcy –1 rok.

Wartość 140/90 mm Hg była na całym świecie uznawana za graniczną, powyżej której rozpoznawano nadciśnienie. W wytycznych amerykańskich ACC/AHA z 2017 roku obniżono próg rozpoznania nadciśnienia do 130/80 mm Hg. Zmieniono też wartości pozostałych progów klasyfikacji.
Polskie wytyczne REMEDIA NT 65+ POZ, oparte na wytycznych europejskich ESH/ESC 2018, zachowały starą granicę rozpoznania nadciśnienia (Tabela 1.). Jest to istotne, gdyż na podstawie progów klasyfikacji podejmowana jest decyzja o rozpoczęciu leczenia oraz o docelowych wartościach ciśnienia, czyli pośrednio o „agresywności” terapii.

Trudności w rozpoznaniu

U osób w podeszłym wieku mogą wystąpić trudności w rozpoznaniu nadciśnienia. U około 10% pacjentów w starszym wieku występuje różnica ciśnienia tętniczego pomiędzy ramionami, przekraczająca 10 mm Hg. Przy rozpoznawaniu bierze się pod uwagę wartość wyższą, ale należy wykluczyć sztywność tętnicy ramiennej. Miażdżycowe usztywnienie tętnic powoduje tzw. nadciśnienie rzekome. Stanowi ono kolejną trudność w rozpoznawaniu nadciśnienia, gdyż pomiar może być zawyżony o 10–15 mm Hg. Nadciśnienie rzekome można podejrzewać, jeśli przy bardzo wysokich wartościach ciśnienia nie występują powikłania narządowe (niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność nerek i inne). Ponadto brak uszkodzeń narządów przy wysokich wartościach pomiarów ciśnienia może być związany z tzw. nadciśnieniem białego fartucha.

U starszych pacjentów obserwuje się również hipotonię poposiłkową. W podeszłym wieku może wystąpić też hipotonia ortostatyczna związana z niewydolnością układu wegetatywnego. Różnice pomiarów w pozycji leżącej oraz po 1–3 minutach po pionizacji mogą sięgać w tym przypadku co najmniej 20 mm Hg ciśnienia skurczowego lub co najmniej 10 mm Hg rozkurczowego. Próbę ortostatyczną należy wykonać zwłaszcza przed włączeniem leków hipotensyjnych, a także w trakcie kontroli leczenia.

Izolowane nadciśnienie skurczowe

Izolowane nadciśnienie skurczowe to trwale podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze (> 140 mm Hg) przy prawidłowych wartościach ciśnienia rozkurczowego (< 90 mm Hg). U pacjentów w podeszłym wieku ta postać nadciśnienia tętniczego jest dominująca.

Przyczyną jest zmniejszenie elastyczności i podatności aorty oraz innych dużych tętnic w wyniku zmian miażdżycowych postępujących wraz z wiekiem. W ścianie dużych tętnic odkładają się wapń i kolagen, spada natomiast zawartość elastyny. W efekcie zmniejsza się zdolność aorty do „buforowania” ciśnienia, w wyniku czego występuje wzrost ciśnienia skurczowego. Zmniejsza się też funkcja „powietrzni”, co powoduje spadek ciśnienia rozkurczowego.

Zdrowe tętnice w trakcie skurczu zostają rozciągnięte, a w fazie rozkurczu oddają zgromadzoną energię, co sprawia, że podtrzymują ciśnienie tętnicze. Tętnice zmienione miażdżycowo nie mogą się rozciągać, więc ciśnienie skurczowe znaczniej rośnie, a rozkurczowe bardziej spada. Ciśnienie wywołane przez tętnice w trakcie fazy rozkurczu, podtrzymujące przepływ krwi między skurczami serca, trwa tym dłużej, im większa jest podatność naczyń oraz im większy jest opór naczyniowy.

Podstawowym parametrem związanym z ryzykiem sercowo-naczyniowym jest ciśnienie skurczowe, jednakże zbyt niskie ciśnienie rozkurczowe powoduje wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Leki hipotensyjne obniżają obie wartości ciśnienia proporcjonalnie, nie poprawiają też szybko podatności aorty. W izolowanym nadciśnieniu skurczowym preferowane są:

• diuretyki tiazydopodobne,
• dihydropirydynowe antagonisty wapnia.

W izolowanym nadciśnieniu skurczowym u osób po 65. roku życia rekomenduje się docelowe wartości ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg i rozkurczowego nie mniej niż 65 mm Hg.