Opieka farmaceutyczna w praktyce 15.02.2024 Autor: mgr farm. Konrad Tuszyński wraz z zespołem

Nadciśnienie tętnicze u osób starszych

Leczenie

Polskie wytyczne REMEDIA NT 65+ POZ, mimo pozostawienia starej wartości granicznej nadciśnienia tętniczego na poziomie 140/90 mm Hg, też uległy modyfikacjom, podobnie jak wytyczne europejskie ESH/ESC 2018. U pacjentów w podeszłym wieku nie rekomenduje się szybkiego wprowadzania farmakoterapii, tak jak u osób młodszych. Na początku zaleca się modyfikację stylu życia. Próg rozpoczynania leczenia rośnie wraz z wiekiem pacjenta. Nie rekomenduje się jednak przerywania dobrze tolerowanej terapii, jeśli w związku z osiągnięciem wieku i zmianą progu nie ma wskazań do rozpoczynania terapii. Kryteria włączania terapii hipotensyjnej wg REMEDIA NT 65+ POZ są następujące:

Rekomenduje się określone zmiany stylu życia u wszystkich osób > 65. r.ż. od wartości RR 130/85 mm Hg
(RR wysokie prawidłowe).Rekomenduje się rozpoczęcie farmakoterapii NT u sprawnych pacjentów od 65. r.ż. do 80. r.ż. od wartości skurczowego RR 140 mm Hg pod warunkiem dobrej tolerancji.
Rekomenduje się rozpoczęcie farmakoterapii NT u sprawnych pacjentów po 80. r.ż. od wartości skurczowego RR 160 mm Hg.
Można rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii NT u pacjentów z zespołem słabości (na ogół po 80. r.ż.) od wartości skurczowego RR 160 mm Hg pod warunkiem dobrej tolerancji.
Nie rekomenduje się odstąpienia od dotychczasowej, dobrze tolerowanej terapii hipotensyjnej z powodu osiągnięcia wieku > 65 lub 80 lat, skutkującego brakiem wskazań do rozpoczęcia terapii hipotensyjnej.

Wytyczne ESH/ESC 2018 rekomendują u pacjentów w wieku podeszłym docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg i nie niższe niż 130 mm Hg, niezależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego i towarzyszących powikłań. Docelowe ciśnienie rozkurczowe obniżono do poniżej 80 mm Hg i nie mniej niż 70 mm Hg. Zalecenia polskich wytycznych REMEDIA NT 65+ POZ są następujące:

U pacjentów od 65. do 80. r.ż. rekomenduje się docelowe RR skurczowe < 140 mm Hg i nie niższe niż 130 mm Hg.
U pacjentów > 80. r.ż. rekomenduje się docelowe RR skurczowe < 150 mm Hg i nie niższe niż 130 mm Hg.
U pacjentów > 65. r.ż. rekomenduje się docelowe RR rozkurczowe < 80 mm Hg i nie niższe niż 70 mm Hg.
U pacjentów z izolowanym NT skurczowym > 65. r.ż. rekomenduje się docelowe RR skurczowe < 140 mm Hg i rozkurczowe RR nie niższe niż 65 mm Hg.
Nie rekomenduje się zmiany dobrze tolerowanej terapii hipotensyjnej z uzyskanym dotychczasowym RR docelowym z powodu osiągnięcia wieku > 65 lub 80 lat, skutkującego nowym RR docelowym.

Łączą one stanowiska różnych organizacji. Uwzględniono fakt, że osoby starsze mają mniejsze możliwości adaptacyjne, może u nich występować tzw. zespół słabości oraz izolowane ciśnienie skurczowe. Wzięto również pod uwagę specyfikę pracy i możliwości lekarzy rodzinnych.

Postępowanie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne to zmiany w stylu życia, które istotnie obniżają wartość ciśnienia tętniczego, zwiększają skuteczność leczenia farmakologicznego i mogą redukować ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Jest to pierwszy i niezastąpiony element terapii również u pacjentów w wieku podeszłym. Dla pacjentów powyżej 65. roku życia zalecenia są następujące:

Rekomenduje się ograniczenie spożycia soli < 5 g/dzień (bez dosalania potraw, unikanie produktów konserwowanych).
Rekomenduje się ograniczenie spożycia alkoholu: u kobiet do 10 g czystego etanolu, u mężczyzn do 20 g czystego etanolu.
Rekomenduje się utrzymanie prawidłowej masy ciała (BMI < 25 kg/m2), zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów pochodzenia roślinnego (4–5 porcji).
Rekomenduje się regularne ćwiczenia fizyczne aerobowe (optymalnie > 30 min, 5–7 razy na tydzień), dostosowane do stanu fizycznego osoby starszej.
Rekomenduje się zaprzestanie palenia tytoniu.

Wysiłek fizyczny powinien być dostosowany do wieku i możliwości danego pacjenta. Zalecenie ograniczenia spożycia soli kuchennej należy realizować ostrożnie u pacjentów ze zmianami o charakterze demencji. Warto monitorować natremię i adekwatnie wprowadzać lub nie ograniczać soli w diecie, szczególnie u pacjentów przyjmujących leki powodujące hiponatremię, m.in. leki moczopędne, w tym tiazydowe i tiazydopodobne, SSRI i karbamazepina.

Wybór leku

Lekami I rzutu w nadciśnieniu są:

diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe,
β-blokery,
antagonisty wapnia,
inhibitory konwertazy angiotensyny,
blokery receptora AT1 dla angiotensyny II.

Lista ta jest niezależna od wieku, natomiast u starszych pacjentów poszczególne grupy mają inne znaczenie w terapii. Ponadto, w aktualnych zaleceniach rekomenduje się stosowanie leków złożonych, tzw. jednotabletkowych (ang. SPC – single pill combination).

Diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe są lekami z wyboru u osób po 80. roku życia. Duże badania kliniczne dostarczyły więcej dowodów potwierdzających korzyści w zakresie profilaktyki ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów. Warto pamiętać, że pełny efekt terapeutyczny występuje po kilkunastu dniach. Preferowanymi wśród diuretyków powinny być leki tiazydopodobne: chlortalidon, indapamid, ze względu na korzystniejszy profil metaboliczny oraz na fakt, że hydrochlorotiazyd w dawkach 2,5–25 mg działa hipotensyjnie słabo i krótko.

β-blokery mają korzystne działanie, kiedy nadciśnieniu towarzyszy niewydolność serca, choroba wieńcowa, szczególnie po przebytym zawale, lub nieoperacyjny tętniak rozwarstwiający aorty. Wybór leku pomiędzy β-blokerem wazodylatacyjnym, jak nebiwolol, karwedilol, a klasycznym β-blokerem kardioselektywnym powinien być dokonany zależnie od wpływu na częstość pracy serca. Klasyczne kardioselektywne β-adrenolityki działają silniej chronotropowo ujemnie.

Antagonisty wapnia stanowią u osób w podeszłym wieku, razem z diuretykami, podstawową grupę leków w stosowanych w nadciśnieniu. W monoterapii należy preferować pochodne dihydropirydynowe, które mają więcej dowodów na skuteczność płynących z dużych badań klinicznych, szczególnie u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Większość badań dotyczy amlodypiny. Alternatywą dla tej substancji, kiedy wywołuje obrzęki kończyn dolnych, są lerkanidypina i lacydypina. Ta grupa leków nie jest wskazana przy współistniejącej zaawansowanej osteoporozie.

Obie grupy leków działających na układ renina-angiotensyna – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz blokery receptora AT1 dla angiotensyny II (sartany) – w nadciśnieniu w podeszłym wieku mają zastosowanie w przypadku uszkodzeń narządowych oraz wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, które jest związane z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca, chorobą nerek oraz w nadciśnieniu współistniejącym z zespołem metabolicznym i (lub) cukrzycą. Ponadto, są stosowane w skojarzeniu z diuretykiem tiazydopodobnym u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Wnioski z metaanaliz są rozbieżne. Wydaje się, że inhibitory enzymu konwertującego mają przewagę nad sartanami w zakresie redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Sartany natomiast rzadziej wywołują objawy niepożądane.

Algorytm leczenia hipotensyjnego

Wytyczne ESH/ESC 2018 rekomendują rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego najlepiej w jednej tabletce. Podobnie preferowane jest stosowanie kombinacji jednotabletkowej w przypadku rozszerzania farmakoterapii. Z punktu widzenia leczenia osób w podeszłym wieku najistotniejsze są połączenia diuretyku tiazydopodobnego lub tiazydowego z dihydropirydynowym antagonistą wapnia, gdyż to jest podstawowe skojarzenie w niepowikłanym nadciśnieniu. Ważne też są połączenia leku blokującego układ renina–angiotensyna z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym lub dihydropirydynowym antagonistą wapnia w dawkach substandardowych.

Polskie wytyczne REMEDIA NT 65+ POZ, w przeciwieństwie do europejskich ESH/ESC 2018, zalecają ostrożniejsze rozpoczynanie terapii u pacjentów po 80. roku życia. Zbyt nagłe lub zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego u starszych pacjentów może powodować pogorszenie funkcji poznawczych, dezorientację lub majaczenie. Ponadto, mniejsza reaktywność baroreceptorów może prowadzić do hipotonii ortostatycznej i upadków. Zalecane docelowe ciśnienie skurczowe w tej grupie to < 150 mm Hg, nie niższe niż 130 mm Hg. W związku z tym leczenie zwykle rozpoczyna się od jednego leku, inaczej niż u osób młodszych. Proponowany algorytm terapii hipotensyjnej zakłada, że w I stopniu nadciśnienia, a u pacjentów po 80. roku życia w II stopniu, terapię rozpoczyna się od pojedynczego leku lub SPC w dawkach substandardowych. W algorytmie wskazano, że w terapii nadciśnienia u osób po 65. roku życia, szczególnie w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego, preferowanymi grupami leków są diuretyki tiazydopodobne lub tiazydowe albo dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego. Wytyczne podkreślają korzyści terapii hipotensyjnej indapamidem w zakresie redukcji zgonów sercowo-naczyniowych, udarów i niewydolności serca w odniesieniu do grupy pacjentów po 80. roku życia.

Indywidualizacja terapii NT u pacjenta po 65. roku życia

W przypadku istotnych uszkodzeń narządowych, powikłań sercowo-naczyniowych i chorób towarzyszących algorytm przewidziany dla pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem wymaga modyfikacji. Zalecenia do indywidualizacji terapii nadciśnienia nie zmieniają się w przypadku osób w podeszłym wieku. Indywidualizacja terapii daje możliwość osiągnięcia dodatkowych korzyści lub uniknięcia działań niepożądanych w przypadku chorób towarzyszących.

Osoby w podeszłym wieku są bardziej zmotywowane do leczenia niż osoby młodsze i bardziej wytrwałe, ale słabiej przestrzegają zaleceń lekarskich, jeśli chodzi o odsetek przyjmowanych dawek. U osób starszych nasilają się problemy z pamięcią i trudności w zrozumieniu schematu dawkowania. Gorsza jest też tolerancja na prawidłowe wartości ciśnienia. Ponadto, występuje również konieczność przyjmowania wielu leków, większe dolegliwości z powodu chorób towarzyszących, a także problemy finansowe ograniczające możliwości wykupienia leków. Wskazane jest więc dokładniejsze wyjaśnienie osobom starszym znaczenia leczenia hipotensyjnego oraz schematu dawkowania leków, a czasem istnieje potrzeba zaangażowania innych członków rodziny. Na poprawę przestrzegania zaleceń mogą też wpłynąć nieco wyższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Zmniejsza się wtedy dotkliwość terapii dla pacjenta. Pomóc mogą również preparaty jednotabletkowe, które upraszczają schemat dawkowania. W farmakoterapii osób starszych duże znaczenie ma indywidualizacja leczenia oraz dokładna analiza interakcji przy włączaniu kolejnych leków. Ważna jest też regularna kontrola stanu pacjenta.

Źródło:
Tuszyński, P.K. (red). Opieka farmaceutyczna nad pacjentem geriatrycznym. Choroby wieku podeszłego, leki i wytyczne. Wydawnictwo Farmaceutyczne, Kraków 2023.