Nie taki diabeł straszny, jak go malują (jak wprowadzano opiekę farmaceutyczną)

Stany Zjednoczone

Historię amerykańskiej farmacji można podzielić na cztery okresy: 1920–1949 („Soda Fountain Era”), 1950–1979 („Lick, Stick, Pour and More Era”), 1980–2009 („Pharmaceutical Care Era”) oraz 2010 – obecnie („Post-Pharmaceutical Care Era”) [5]. W każdym z tych okresów można zaobserwować powolną zmianę w kierunku lepszej opieki nad pacjentem i wyższej pozycji zawodowej farmaceutów.

Pierwsza uczelnia kształcąca farmaceutów w USA została założona w 1821 roku jako Philadelphia College of Pharmacy [13]. Pierwszy program farmacji w instytucji publicznej pojawił się na Uniwersytecie Michigan w późnych latach 60. XIX wieku. System edukacji, pierwotnie mocno zakorzeniony w chemii, już od 1900 roku przygotował farmaceutę nie tylko do sporządzania i wydawania leków, ale także do tego, co dziś można nazwać podstawami chemii klinicznej lub analityki, np. analizy moczu. Stopniowo kładziono w nim coraz większy nacisk na farmakologię, by w latach 70. XX wieku skupić się na opiece nad pacjentem. Zdano sobie sprawę, iż w kontraście do prawie wszystkich innych programów szkoleniowych dla pracowników służby zdrowia żadna część programu nauczania farmacji nie obejmowała kontaktu i komunikacji z pacjentem. W związku z tym lata 80. przyniosły poważne zmiany w filozofii praktyki – liderzy farmacji dyskutowali na temat jej roli w XXI wieku. Wiele z ich rozważań miało jednak charakter aspiracyjny; niektóre innowacyjne apteki wiodły prym we wdrażaniu nowych rozwiązań, podczas gdy większość pozostawała w tyle. Ruch mający na celu wprowadzenie farmacji klinicznej do środowiska wspólnotowego był postrzegany pod wieloma względami jako idealistyczny i nieprzystający do rzeczywistości aptek wspólnotowych [6]. Niemniej jednak wspomniany wcześniej przełomowy artykuł Heplera i Strand był bodźcem dla tych, którzy dążyli do większej orientacji na opiekę nad pacjentem w praktyce apteki otwartej.

Zmiany zostały zdynamizowane, gdy rząd federalny w 1990 roku wprowadził wymóg poradnictwa w zakresie przepisywania leków jako część programu Medicaid [7]. Postęp we wdrażaniu opieki farmaceutycznej osiągnął punkt kulminacyjny w 2003 roku wraz z uchwaleniem ustawy Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA). Ustawa ta stworzyła Medicare Part D, pierwsze świadczenie Medicare obejmujące detaliczne leki na receptę.

W latach 90. wzrosła również rola farmaceutów jako odpowiedzialnych za szczepienia. Wprowadzone zostały pierwsze programy szkoleniowe w tym zakresie, opracowane przez stanowe i krajowe organizacje farmaceutyczne. Farmaceuci byli na przykład kluczowymi dystrybutorami szczepionek podczas pandemii grypy H1N1 w latach 2009–2010 [8]. Prowadzenie szczepień przez farmaceutów zwiększyło całkowitą liczbę osób zaszczepionych, a nie tylko przesunęło miejsca świadczeń z gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej do aptek. Rozszerzenie roli farmaceutów miało wówczas pozytywny wpływ na zdrowie publiczne [9]. Jak podają Benjamin Urick i Emily Meggs, najbardziej obiecującą perspektywą dla „ery opieki postfarmaceutycznej” są możliwości, przed którymi stoją apteki środowiskowe jako partnerzy płatników i opiekunów, a które mają na celu poprawę jakości leków i obniżenie całkowitych kosztów opieki nad pacjentem [5].

Szwajcaria

Szwajcaria uważana jest za mekkę przemysłu farmaceutycznego, co oczywiście jest prawdą z gospodarczego punktu widzenia. Przemysł farmaceutyczny w Szwajcarii bezpośrednio i pośrednio zatrudnia około 135 000 osób [10]. W 2019 roku około 26% szwajcarskiego eksportu (o wartości 80,6 mld USD) stanowiły produkty farmaceutyczne [11]. W tym samym roku Szwajcaria była drugim co do wielkości eksporterem leków paczkowanych na świecie, z około 11,9% globalnej sumy o wartości 46,2 miliarda dolarów [12]. Dla porównania w 2019 roku Polska wyeksportowała produkty farmaceutyczne o wartości 2,81 mld euro, co stawia ją na 15. miejscu w Europie. Szwajcarskie liczby co prawda nie mają bezpośredniego przełożenia na jakość usług oferowanych w aptekach, świadczyć jednak mogą o dużym znaczeniu branży farmaceutycznej dla państwowych podmiotów.

Opieka farmaceutyczna w rozbudowanej formie została wprowadzona w Szwajcarii stosunkowo niedawno, bo wraz z nowelizacją ustawy o zawodach medycznych w 2015 roku [14]. Farmaceuci otrzymali wiele rozszerzonych uprawnień, wymagających dodatkowych kwalifikacji i wiedzy praktycznej, jak np. prawo wykonywania szczepień. W związku z tym na wniosek Zawodowego Stowarzyszenia Farmaceutów Aptecznych (Die Fachgesellschaft für Offizinpharmazie, Foederatio Pharmaceutica Helvetiae (FPH) Offizin) zaktualizowano również program nauczania farmacji. Aby jeszcze lepiej wykorzystać rozległą wiedzę magistrów, ustawodawca znowelizował ustawę o produktach leczniczych (Gesetzgeber das Heilmittelgesetz (HMG)): od 1 stycznia 2019 roku mogą oni wydawać wszystkie leki, nawet bez recepty lekarskiej. I to nie tylko w uzasadnionych, wyjątkowych sytuacjach, jak było uprzednio, ale także w innych przypadkach – wg wskazań określonych przez Radę Federalną. W tym celu interdyscyplinarna Grupa Ekspertów ds. Listy Wskazań przy FPH opracowała listę zawierającą wskazania i leki, które farmaceuci mogą wydawać bez recepty w leczeniu często występujących chorób (potocznie często nazywaną Listą B+). Co ciekawe, jako że rozszerzenie kompetencji oparte zostało na nowelizacji ustawy i miało solidne podstawy prawne, środowisko medyczne nie miało powodów, aby sprzeciwić się zmianom. Obecnie wiele aptek aktywnie korzysta z nowych kompetencji i kilka razy w tygodniu przeprowadza dogłębne konsultacje w związku z Listą B+. Wykazała to ankieta przeprowadzona w mediach społecznościowych w październiku 2020 roku. Ankieta wskazała również, że 90% respondentów obciąża swoich klientów kosztami leczenia i dokumentacji.

Wyzwania pojawiają się przede wszystkim przy wdrażaniu opieki farmaceutycznej do codziennej rutyny konkretnej apteki. Dla niektórych placówek obawa, że ludność może negatywnie zareagować na nowe „koszty konsultacji”, jest nadal główną przeszkodą. Zmiana postrzegania roli farmacji nie zaszła jeszcze we wszystkich placówkach i potrzeba czasu, aby wzmocnić wśród zespołów aptekarskich pewność własnych kompetencji jako dostawców usług doradczych. Jak jednak wynika z danych reprezentatywnego monitora aptek, społeczeństwo jest skłonne zapłacić z własnej kieszeni za szybkie rozwiązanie problemu zdrowotnego. Obserwacje wskazują, że gotowość do zapłaty znacznie wzrasta, gdy anamneza odbywa się w gabinecie; konsultacja „przy kasie” jest raczej postrzegana jako oczywista porada sprzedażowa, a więc bezpłatna.

Apteki potrzebują narzędzi do realizowania opieki farmaceutycznej, w tym do diagnozy stanu zdrowia, oceny dotychczasowej terapii i opracowania planu optymalnej terapii, oraz do monitorowania wydawania leków na receptę. Wybór odpowiednich systemów jest już dostępny na rynku. Pomagają one dokonywać wstępnej oceny farmakoterapii, budować plan optymalnej farmakoterapii, monitorować wydawanie pacjentowi leków na receptę itd. Każda apteka powinna wybrać system dopasowany do indywidualnej sytuacji i przeszkolić zespół w zakresie niezbędnych procesów. Tylko w ten sposób nowe kompetencje mogą być w pełni wykorzystane i konsultacja w aptece może zostać ustanowiona.