Nieodczuwanie bólu jest jednym z podstawowych praw człowieka

Powtórzę: „krwawienia z przewodu pokarmowego”. Mówimy ciągle o interakcjach lekowych, a przecież dla większości pacjentów są one pojęciem abstrakcyjnym. Czy możemy zatem ostrzegać typowego Kowalskiego przed bardziej uchwytnymi i oczywistymi problemami?

Warto uczulić pacjentów na objawy. Mało kto jest w stanie przełożyć fachowy termin „krwawienie z przewodu pokarmowego” na zwykły język objawów. Jeśli pacjent zauważy u siebie smoliste stolce albo świeżą krew w kale, albo zdarzą mu się fusiaste wymioty, to jest to sygnał, że jak najszybciej trzeba się udać do lekarza. U osób stosujących leki zmniejszające krzepliwość dodatkowym alarmującym objawem są nietypowe krwawienia, np. z dziąseł w trakcie mycia zębów.

Niektórzy pacjenci wręcz regularnie przychodzą po zakup leku przeciwbólowego OTC. Zjawisko to zna każdy, kto stał za pierwszym stołem. Jakie konsekwencje mogą wynikać z przewlekłego stosowania tej grupy leków? O czym w aptece powinni być tacy pacjenci poinformowani?

Trudno informować pacjentów o całej liście problemów z lekami przeciwbólowymi. Jeśli regularnie się po nie zgłaszają, szczególnie jeśli są to leki OTC, jest to sygnał, że powinni lepiej zająć się przyczyną bólu. Jeśli pacjenci (choć zwykle są to pacjentki) regularnie przychodzą po leki przeciwbólowe mające zmniejszyć ból głowy, to może się okazać, że są uzależnieni od leków. Nawet połowa „przewlekłych migren”, czyli bólów głowy o umiarkowanym stopniu, ale trwających dłużej niż 3 miesiące, może być spowodowana przez przewlekłe zażywanie leków przeciwbólowych. Taki ból jest paradoksalnie wywołany przez leki przeciwbólowe. To tępy ból o łagodnym bądź umiarkowanym nasileniu, obejmujący zwykle całą głowę. Najczęściej pojawia się rano, tuż po przebudzeniu, a zażycie leku przeciwbólowego przynosi czasową ulgę. Długotrwałe stosowanie leków z grupy NLPZ to cały katalog problemów.

Które pozycje z tego katalogu będą dotyczyły osób starszych, tak często goszczących w aptekach?

Szczególnie dotyczą one osób starszych ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia czy cukrzyca. U tych wszystkich pacjentów przewlekłe stosowanie NLPZ wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udarów mózgu, zawałów serca, ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, krwawień z przewodu pokarmowego, zmniejszenia gęstości kości.

Czy zdarzyło Ci się, aby pacjent poszukiwał innych rozwiązań niż zastosowanie leku? Czy współczesny człowiek potrafi jeszcze dociekać przyczyny bólu, czy woli od razu zastosować „tabletkę”, która bardzo szybko może pomóc?

Zbyt rzadko zdarzają się pacjenci poszukujący przyczyny bólu. Apteka jest raczej miejscem, gdzie ludzie chcą znaleźć szybkie i skuteczne rozwiązanie problemu. Zwykle jest nim lek przeciwbólowy. Czasem staram się rozmawiać z pacjentami skłonnymi do dialogu, żeby zwrócili uwagę raczej na przyczyny niż tylko na objawy. Niestety ból jest skomplikowanym zagadnieniem, a moje wykształcenie skupia się przede wszystkim na wiedzy o lekach. W związku z tym mogę co najwyżej sugerować pacjentom szukanie rozwiązań u innych specjalistów, jak poradnie leczenia bólu, ortopedzi, fizjoterapeuci czy neurolodzy.

Czy w takich sytuacjach, oczywiście poza wskazaniem „innego adresu”, dla farmaceuty pozostaje jeszcze jakiekolwiek pole manewru?

Warto pamiętać o naszych kompetencjach. Ból związany z układem ruchu musi być rozwiązany przez fizjoterapeutę, a tylko lekarz może zdiagnozować migrenę, mimo że robi to przede wszystkim na podstawie wywiadu… Farmaceuta może jedynie zasugerować ścieżkę postępowania, pomóc w doborze leków, kiedy znamy już diagnozę. Liczę, że farmaceuci zostaną w końcu pełnoprawnymi członkami zespołów leczenia bólu. Jednak kiedy ktoś jest w aptece, to zwykle potrzebuje czegoś, co od razu złagodzi ból, bo przecież musi wrócić do domu i dotrwać do wizyty u lekarza. Zatem nawet jak namówię pacjenta do postępowania mającego działać bardziej przyczynowo, to i tak często wychodzi z apteki ze środkiem przeciwbólowym.

I z dużym prawdopodobieństwem dotyczyć będzie to również kolejnego pacjenta. Rzeczywiście, te bóle głowy mogą przyprawić farmaceutę o… ból głowy! Czy jednak, wobec powszechnego występowania tego problemu, wiemy już o nim wszystko?

Ból głowy jest bardzo częstym problemem pacjentek i pacjentów przychodzących do apteki. Myślę, że każdy farmaceuta zdaje sobie z tego sprawę. Statystyki to potwierdzają, bo na ból głowy cierpi nawet połowa mieszkańców globu. W większości przypadków jest to ból o słabym bądź o umiarkowanym nasileniu. Często nie jest na tyle poważny, żeby iść do lekarza. Do takich pacjentów są adresowane reklamy tabletek przeciwbólowych; to m.in. dlatego szukają prostych rozwiązań przynoszących dobry efekt. Zresztą któż z nas nie zachował się podobnie? Okazuje się, że sam temat bólu głowy, z perspektywy nauki i leczenia, już nie jest taki prosty. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, co jest przyczyną ani dlaczego jednym zdarza się częściej niż innym. Na pewno mają na to wpływ płeć, genetyka i styl życia. Bez wątpienia jednym z istotnych czynników wywołujących ból głowy jest stres.

No właśnie, stres… Czy farmaceuta może tu przekazać jakiekolwiek sugestie?

Nasze życie jest nieodłącznie związane ze stresem, ale nie umiemy sobie z nim radzić. Nie chodzi oczywiście o złote rady „proszę się nie stresować”, a raczej o poszukanie właściwych metod. Niestety nie ma tutaj szybkich i łatwych sposobów, które dadzą efekt w 15 minut od zastosowania. Jest wiele badań pokazujących, że techniki takie jak medytacja, mindfulness i MBSR, zdrowy codzienny ruch, ćwiczenia oddechowe czy joga, poprawiają naszą odporność na stres. Ale wymagają czasu, zaangażowania i nie dają natychmiastowego efektu. Tabletka przeciwbólowa jest dużo łatwiejszym rozwiązaniem.

Inną rzeczą, którą często zaniedbujemy, jest odpowiednie nawodnienie się. Okazuje się, że lekkie odwodnienie może powodować spadek koncentracji, gorszy nastrój i częstsze bóle głowy. Kobiety są bardziej narażone na to zjawisko. Niestety picie wody w momencie, kiedy ból już się pojawi, nie sprawia, że on mija.

Na koniec zostawiłam pytanie najbardziej złożone, na które będzie zapewne najtrudniej odpowiedzieć. Otóż zdarzają się sytuacje, gdy ból jest przewlekły, a leki nie pomagają.

Ból przewlekły, w tym ból neuropatyczny, to bardzo trudny temat. W takich przypadkach standardowe leczenie przeciwbólowe często jest mało skuteczne. Na dodatek przewlekły ból często współwystępuje z depresją, czasem z bezsennością. Badania neuroobrazowe wykazały, że sygnały w mózgu osoby cierpiącej na ból przewlekły i osoby z depresją przebiegają po podobnych drogach neuronalnych. Okazuje się też, że żeby skutecznie leczyć ból, trzeba również dobrze zająć się leczeniem depresji i bezsenności. Dobrze leczona depresja, dobrze leczona bezsenność będą sprawiały, że leczenie przeciwbólowe będzie skuteczniejsze.

Skuteczniejsze, ale z pewnością i tak nie jest ono łatwe, prawda?

Zdecydowanie nie. Wiele zespołów leczenia bólu mierzy się z tym problemem. Powstało wiele badań i prac naukowych próbujących poprawić skuteczność leczenia. Efektem tego jest stosowanie – wydawałoby się – nietypowych leków, jak SSRI, SNRI, gabapentynoidy. Czasem te leki pojawiają się w jednej terapii. Często pacjenci wymagają też psychoterapii i fizjoterapii. Przy takich „koktajlach” lekowych nietrudno o interakcje. Bez współpracy z lekarzem zajmującym się leczeniem pacjenta nie wydawałbym jednak jednoznacznych wyroków na temat terapii.

Wygląda na to, że w leczeniu bólu przewlekłego, neuropatycznego czy migrenowego pomocne mogą być również kannabinoidy. Warto jednak podkreślić, że według dzisiejszych danych nie jest to terapia pierwszego rzutu, a raczej trzeciego.

Czy zatem w przypadku bólu przewlekłego rola farmaceuty musi sprowadzić się wyłącznie do odesłania do lekarza?

Z perspektywy farmaceuty pracującego w aptece bardzo ciężko jest coś sensownie doradzić pacjentowi z bólem przewlekłym. Co najwyżej można pomóc mu szukać specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem tego typu bólu, gdyż wymaga ono wiedzy i doświadczenia, a także wsparcia m.in. psychologa czy fizjoterapeuty.

Bardzo dziękujemy za rozmowę! Mamy nadzieję, że Twoje odpowiedzi pomogą Koleżankom i Kolegom pracującym w aptekach lepiej poradzić sobie z bólem naszych pacjentów.

Marcin Snoch – farmaceuta praktyk, kierownik apteki w Krakowie. Od kilkunastu lat marzy o wprowadzeniu do aptek usług takich jak opieka farmaceutyczna. Stara się te marzenia urzeczywistniać: szczepi, realizuje program antykoncepcji awaryjnej, a w 2025 r. będzie prowadzić badania diagnostyczne w aptece. Uważa, że działalność w internecie to nie tylko lepsza przyszłość, lecz także pewne zagrożenia dla farmaceutów.