Pacjent z cukrzycą w aptece

Igły insulinowe

Dobór igły to kolejne zadanie, przed którym stajemy na co dzień. Długość igieł wyrażana jest w milimetrach, natomiast grubość (średnica) w milimetrach lub jednostkach G (gauge). Średnice dostępne na rynku to: 33G (0,20 mm), 32G (0,23 mm), 31G (0,25 mm), 30G (0,30 mm), 29G (0,33 mm). Zapamiętaj, że im wyższa jednostka G, tym igła jest cieńsza, a więc ukłucie mniej bolesne. Dłuższa igła to też zwykle i grubsza igła. Cieńsza igła to jednak większe ryzyko zatkania, zgięcia, a także dłuższy czas iniekcji, co dla pacjentów przyjmujących większe dawki może być irytujące. Ponadto starsi pacjenci przyzwyczajeni do bolesnego ukłucia, przy przejściu na „bezbolesną” igłę 33G mogą mieć obawy, że nie przyjęli leku. Ponadto cieńsza igła może stawiać większy opór przy wciskaniu tłoka i starsze osoby mogą mieć problem z podaniem pełnej dawki. Im cieńsza igła, tym większe ryzyko zgięcia jej końcówki i przy wielokrotnym używaniu jednej igły (co jest często praktykowane przez pacjentów, ale nie zalecane). To wszystko sprawia, że pomimo wielu zalet mniejszych igieł, nie każdy pacjent będzie je preferował. Długości igieł dostępnych na rynku to 4 mm, 5 mm, 6 mm, 8 mm, 10 mm i 12,7 mm. W aptece najczęściej wydajesz igły 6 i 8 mm, a pacjenci proszą o konkretną długość, podając jedynie kolory igieł. Bezpłatnie wydajesz najczęściej igły żółte, czyli dłuższe (8 mm), fioletowe, czyli krótsze (5 i 6 mm). Czasem dostępne są (ale już nie zalecane) różowe, czyli 12,7 mm. Jaka powinna być długość igły, aby bezpiecznie i skutecznie po- dać insulinę? 4 mm. Takie wnioski zostały zawarte w wytycznych FIT- TER (Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations), które opracowało 183 diabetologów z 54 krajów. Badania dość jednoznacznie pokazały, że grubość skóry u 90 proc. osób niezależnie od masy ciała, wieku i płci waha się w granicach 1,25- 3,25 mm, a średnio wynosi 2,0-2,5 mm. Kiedyś sądzono, że u osoby otyłej wymagana jest dłuższa igła, z uwagi na grubszą skórę – nowe doniesienia nie wykazały takiej zależności, więc 4 mm w zupełności wystarcza, aby dostarczyć insulinę do tkanki podskórnej.

Dlaczego to jest tak ważne? Jeśli insulina podana zostanie domięśniowo, co zdarza się w 20-30 proc. przypadków, to zastosowanie dłuższych igieł może prowadzić do nieprzewidywalnych  zmian w poziomie glukozy we krwi, najczęściej do epizodów hipoglikemii, a także bólu, wybroczyn i krwawień. Jeśli pacjent ma często hipoglikemię, zaleca się sprawdzenie techniki podania insuliny. Warto więc zamówić na stan apteki igły 4 mm na sprzedaż, ponieważ rzadko są załączane do insulin przy ich zakupie w hurtowni. Lekarz może zalecić konkretną długość, ale jeśli pacjent pyta o optymalną igłę, rekomenduj 4 mm dla każdego. Wielokrotne używanie jednej igły to stała praktyka w Polsce. Wiąże się z pewnym ryzykiem, jakim jest:

• Niedokładne dawkowanie – długotrwałe otwarcie wkładu z tą samą igłą może spowodować powstanie pęcherzyków i zaburzyć przez to prawidłowy przepływ insuliny. Ponadto gdy pacjent stosuje mieszankę insulin (ich lepkość często się róż- ni), nie zmieniając igły na nową, powstaje ryzyko, że rzadsza insulina będzie wypływać z wkładu, co może wpłynąć na skład wydzieliny.
• Lipodystrofia – zagięta lub zdeformowana końcówka igły może spowodować nie  tylko uszkodzenie naskórka, ale również lipodystrofię, czyli zanik (lipoatrofia) lub rozrost tkanki tłuszczowej (lipohipertrofia) w miejscu wstrzykiwań, przez co upośledzone jest prawidłowe wchłanianie insuliny.
• Ból – każde wkłucie powoduje deformację igły, za każdym razem zagina się coraz mocniej, wielokrotnemu stosowaniu towarzyszy większy opór. Każdorazowo zdejmowana i nakładana plastikowa osłonka igły stosowanej wielokrotnie może spowodować przypadkowe jej zapchanie opiłkami plastiku zadrapanego końcówką igły lub uszkodzenie jej ostrza, co drastycznie może zwiększać ból podczas wkłuwania lub wyciągania igły, podnosząc ryzyko rozdarcia skóry.
• Ryzyko infekcji – igła do wstrzykiwacza insulinowego jest produktem jednorazowego użytku i przestaje być sterylna po pierwszym użyciu, a kontakt z brudem i bakteriami w trakcie i między kolejnymi zastrzykami może być przyczyną poważnych infekcji i owrzodzeń.
• Wypływanie insuliny – zostawianie założonej igły może sprawiać, że przy zmianach temperatury otoczenia insulina będzie wypływać przez igłę. Nie oznacza to, że należy strofować pacjenta i straszyć tymi powikłaniami, jeśli nie wymienia igły za każdym razem. Ostatecznie dużo ważniejsze jest regularne stosowanie insuliny i kontrola drożności igły przed każdym użyciem.

Glukometry

Problem z glukometrami jest taki, że producenci coraz rzadziej aptekę traktują jako odpowiednie miejsce na wydanie nowego bezpłatnego glukometru i trudno będzie odwrócić ten trend. Wielka szkoda, bo w aptece zdecydowanie jest czas i miejsce na instruktaż i pomoc pacjentowi, któremu glukometr nie działa lub którego nie potrafi obsłużyć.

Nowe modele glukometrów tak szybko wchodzą na rynek i zastępują te stare, że nie ma sensu uczyć się ich obsługi na pamięć. Kluczowa jest raczej umiejętność szybkiego odnalezienia instrukcji i zrozumienia, co oznacza każdy błąd wyświetlany na ekranie. Sama obsługa większości modeli jest bardzo prosta – nie wymagają kodowania, wystarczy włożyć pasek odpowiednią stroną, co powoduje uruchomienie glukometru, i podanie kropli krwi. To wszystko. Pacjenci dość często proszą też o wymianę baterii, jednak prawnie możliwość sprzedaży baterii w aptece jest dyskusyjna i mało która apteka decyduje się na ich sprzedaż.

Nakłuwacze

Nakłuwacze (inaczej lancety) służą do pobrania kropli krwi włośniczkowej na potrzeby samokontroli glikemii. Na rynku dostępne są nakłuwacze jednorazowe (używane raczej w laboratoriach) oraz automatyczne z wymiennymi igłami lub wkładami z wieloma igłami w bębenku. Te ostatnie działają trochę jak rewolwer, przeładowując kolejną igłę za każdym razem, gdy przesuniemy wajchę (należy zwracać uwagę, aby pacjent nie bawił się tą wajchą – bo po jej przesunięciu igła bezpowrotnie chowa się do bębna i jest stracona).

W praktyce pacjenci mają problem z każdym rodzajem nakłuwacza. Wbrew zaleceniom producentów podobnie jak przy igłach insulinowych, pacjenci nakłuwają się wiele razy jedną igłą, co zwiększa ryzyko infekcji, a także bólu, bo igła po kilku nakłuciach jest stępiona. Dlatego tak ważne jest, aby informować pacjentów, żeby wymieniali wkłady w miarę często (idealnie po każdym nakłuciu) i że są dostępne w sprzedaży.

Piśmiennictwo:

1. Frid, Anders H. et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clinic Proceedings, Volume 91, Issue 9, 1231-1255. 2016.
2. Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K. Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and recommendations for giving injection. Pediatr Diabetes. 2012 Nov;13(7):525-33.

Tekst opublikowany w numerze 3/2019 czasopisma Recepta