Polekowe uszkodzenia układu moczowego i gospodarki elektrolitowej

Niepożądane działania leków mogą dotyczyć wielu tkanek i narządów, w tym także nerek. Te główne narządy wydalające leki są narażone na bezpośredni kontakt nie tylko ze związkami sensu stricto nefrotoksycznymi, lecz także z wieloma innymi substancjami mogącymi je uszkadzać na skutek działania różnych mechanizmów.

Nerki są narządem szczególnie podatnym na uszkodzenia polekowe, co jest uwarunkowane ich funkcją detoksykacyjną i filtracyjną. Komórki śródbłonka naczyniowego nerek są wielokrotnie bardziej narażone na kontakt ze składnikami krwi niż komórki innych narządów. Mechanizm toksycznego oddziaływania leków na nerki może polegać m.in. na uszkodzeniu błony komórek cewkowych, zaburzeniu ukrwienia nerek oraz upośledzeniu drożności cewek nerkowych.

Czynniki ryzyka uszkodzenia nerek przez leki

Czynniki ryzyka polekowego uszkodzenia nerek są zależne od pacjenta i towarzyszących im stanów fizjologicznych lub patologicznych. Wśród tych czynników bardzo ważny jest podeszły wiek, który może powodować często zaburzenia funkcji nerek pod postacią obniżenia przepływu krwi przez nerki, wielkości filtracji kłębuszkowej oraz upośledzenia czynności cewek nerkowych. Dodatkowo, u starszych pacjentów pojawiają się czynniki, takie jak: niewydolność wątroby, skłonności do odwadniania, czy też niedobory głównych jonów.

Druga grupa czynników prowadzących do nefrotoksyczności leków jest związana w sposób bezpośredni z fizjologicznymi i biochemicznymi uwarunkowaniami ich funkcjonowania. Czynniki te zostały przedstawione w Tabeli 1.

Ponadto, czynnikami ryzyka sprzyjającymi powstawaniu lub nasileniu nefropatii polekowej są duże dawki i częste podawanie leku oraz jednoczesne stosowanie innych, nefrotoksycznych substancji leczniczych.

Ostra niewydolność nerek (ONN)

ONN to zespół chorobowy powodowany przez nagłe pogorszenie się czynności nerek. Często powodują go leki, zwłaszcza te o wysokim potencjale nefrotoksycznym. W tabeli 2 przedstawiono podstawowe mechanizmy działania leków, które mogą prowadzić do rozwoju ONN. Wśród leków o działaniu nefrotoksycznym wymienia się powszechnie stosowane preparaty przeciwbólowe, chemioterapeutyki, immunosupresanty, a także antybiotyki.

Z uwagi na wymienione wyżej zagrożenia u pacjentów z już istniejącymi chorobami nerek należy zachować dużą ostrożność w zakresie stosowanych leków. Grupą pacjentów obarczonych zwiększonym ryzykiem powikłań polekowych są także osoby starsze, u których z wiekiem dochodzi do fizjologicznego pogorszenia funkcji nerek. Tacy pacjenci zdecydowanie powinni unikać leków nefrotoksycznych oraz stosować tylko najpotrzebniejsze leki o dobrze poznanych działaniach niepożądanych. Wskazane jest także monitorowanie funkcji nerek i stężenia leków we krwi w trakcie terapii. W niektórych postaciach ONN, takich jak ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, odczynowe zapalenie naczyń, mikroagropatia zakrzepowa czy zespół rozpadu guza niezbędne jest podjęcie typowego w takich przypadkach leczenia. Należy zwrócić uwagę, iż istnieją szczególne nefrotoksyczne połączenia leków z różnych grup i świadomość takich połączeń powinna być przestrogą dla stosowania tego typu kombinacji terapeutycznych. W przydatku, gdy nie ma innej możliwości terapeutycznej, należy przestrzegać zasad dotyczących dostosowywania dawki leków do stopnia upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR) oraz odpowiednio monitorować funkcje nerek w trakcie terapii. Wśród niekorzystnych połączeń, których należy unikać, znajdują się: aminoglikozydy + cefalosporyny, szczególnie z dodatkiem leku moczopędnego lub leku z grupy NLPZ, inhibitor konwertazy angiotensynowej + NLPZ + cyklosporyna lub takrolimus.

W profilaktyce ONN odpowiedni dobór leków, w tym tych dostępnych bez recepty, pozwala uniknąć uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Fachowa porada farmaceuty może stanowić nieocenioną pomoc w podejmowaniu przez pacjenta świadomych decyzji zakupowych, choćby w przypadku stosowania NLPZ, ponieważ leki te poprzez zmniejszenie wydzielania prostaglandyn blokują ich wewnątrznerkowe działanie hemodynamiczne i mogą być przyczyną znacznego upośledzenia funkcji nerek. Z tego względu u pacjentów z czynnikami ryzyka jako lek przeciwbólowy poleca się paracetamol.