Interakcje inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny stosowanych w terapii depresji

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (tzw. SSRI) to szeroko stosowana w psychiatrii grupa leków. Ze względu na udowodnioną skuteczność oraz wysoki profil bezpieczeństwa ich popularność rośnie. Stosowane są w terapii depresji i w chorobie afektywnej dwubiegunowej, zaburzeniach lękowych, zaburzeniach odżywiania czy zespole napięcia przedmiesiączkowego.

Ich podstawowy mechanizm działania opiera się na zwiększaniu transmisji serotoninergicznej poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny.

Do SSRI zaliczamy: fluoksetynę, fluwoksaminę, paroksetynę, citalopram, escitalopram i sertralinę.
Ze względu na rosnące zainteresowanie tymi lekami należy zdawać sobie sprawę z ryzyka polipragmazji i potencjalnych problemów lekowych, które mogą się pojawić u pacjentów przyjmujących inne leki.

Wpływ leków przeciwdepresyjnych na aktywność izoenzymów CYP-450

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mogą blokować aktywność wybranych izoenzynów wątrobowego metabolizmu leków, co wiąże się z zaburzeniem przemiany i eliminacji innych przyjmowanych leków, które są substratami dla hamowanych izoenzymów CYP-450.
Spośród inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny najsilniejsze działanie hamujące na izoenzymy CYP-450 mają fluoksetyna oraz fluwoksamina.

Leki z grupy SSRI należą do stosunkowo bezpiecznych, skutecznych i dobrze tolerowanych przez pacjentów leków w terapii depresji i innych schorzeń psychiatrycznych. Należy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że przyjmowane przewlekle mogą wchodzić w interakcje z innych produktami leczniczymi.

Ponadto, metabolizm SSRI może zostać zahamowany lub pobudzony poprzez inne leki będące induktorami/inhibitorami metabolicznymi.

Jeśli pacjent przewlekle przyjmujący SSRI otrzyma nowy lek – inhibitor enzymatyczny, może dojść do wystąpienia działań niepożądanych lub zespołu serotoninowego ze względu na wzrost stężenia leku we krwi. Z kolei induktory enzymatyczne mogą przyspieszyć eliminację leku z organizmu i osłabić jego działanie.

Podobnie w przypadku włączenia do terapii depresji np. fluoksetyny u pacjenta leczonego na nadciśnienie czy cukrzycę może dojść do wzrostu stężenia tych leków organizmie i nasilenia działań niepożądanych lub efektu toksycznego.

Zjawiska te będą szczególnie nasilone w przypadku leków metabolizowanych głównie przez jeden podtyp izoenzymu cytochromu P-450, który zablokowany przez SSRI zmniejszy rozkład produktów leczniczych.
Pacjenci, którzy przyjmują powyżej wymienione leki, w momencie włączania nowych leków, np. SSRI, powinni informować lekarzy o dotychczas stosowanej terapii, aby uniknąć groźnych powikłań, nasilenia działań niepożądanych lub nieskuteczności terapii.

Farmaceuta, korzystając ze swoich uprawnień, może zaproponować wykonanie profesjonalnego przeglądu lekowego, który pomoże wykryć potencjalne problemy w farmakoterapii.

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy (ZS) to grupa objawów pojawiających się na skutek nadmiernego pobudzenia receptorów serotoninowych (5-HT1A, 5-HT2A) w ośrodkowym układzie nerwowym. Do pobudzenia receptorów może dojść w sytuacji przyjęcia większych dawek leków lub kombinacji substancji o działaniu zwiększającym aktywność serotoniny.

Należy zdawać sobie sprawę z tego, że również preparaty dostępne bez recepty mogą przyczynić się do wystąpienia ZS.

Objawy zespołu serotoninowego, to:

• pobudzenie/niepokój,
• wzmożona potliwość,
• biegunka,
• gorączka,
• drżenia,
• dreszcze,
• bóle brzucha, nudności, wymioty,
• ataksja,
• zmiana zachowania,
• mioklonie.

Aby zdiagnozować zespół serotoninowy, konieczne jest wystąpienie co najmniej trzech z powyższych objawów, przy czym należy wykluczyć inne przyczyny zmian, takich jak: zaburzenia metaboliczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zespół abstynencyjny, zakażenie czy złośliwy zespół neuroleptyczny.

Zespół serotoninowy wymaga monitorowania stanu pacjenta, ponieważ może dojść do rabdomiolizy, niewydolności nerek, stanu padaczkowego, hipertermii, śpiączki, a nawet zgonu.

Leki, które mogą nasilać przekaźnictwo serotoninergiczne, to:

• SSRI,
• agoniści serotoniny: buspiron; leki przeciwmigrenowe: tryptany, ergotamina, dihydroergotamina,
• metylofenidat,
• niektóre leki przeciwbólowe, np. tramadol,
• inhibitory monoaminooksydazy (MAO),
• leki przeciwwymiotne: ondansetron,
• niektóre antybiotyki, np. linezolid,
• bromokryptyna.

W przypadku włączenia do terapii depresji np. fluoksetyny u pacjenta leczonego na nadciśnienie czy cukrzycę, może dojść do wzrostu stężenia tych leków organizmie i nasilenia działań niepożądanych lub efektu toksycznego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na preparaty o statusie OTC, które pacjent może samodzielnie kupić bez konsultacji lekarskiej:

• wyciąg z żeń-szenia,
• wyciąg z dziurawca,
• dekstrometorfan,
• difenhydramina,
• sympatykomimetyki stosowane w przeziębieniu, np. ksylometazolina, oksymetazolina, pseudoefedryna, fenylefryna.

Jeśli pacjent przyjmuje leki z powyższych grup, należy monitorować jego stan. Początek objawów zespołu serotoninowego jest zazwyczaj ostry, a sam przebieg gwałtowny, jednak przy przyjmowaniu leków nasilających przekaźnictwo serotoninergiczne może również dojść do nasilenia działań niepożądanych tych leków, co powinno być sygnałem alarmowym.

Dobierając pacjentowi leki na objawy przeziębienia lub grypy, upewnijmy się, czy nie przyjmuje on stale leków nasilających przekaźnictwo serotoninergiczne, aby uchronić go przed zespołem serotoninowym.