Interakcje inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny stosowanych w terapii depresji

Interakcje leków z grupy SSRI z lekami przeciwbólowymi

Ze względu na mechanizm działania SSRI mogą nasilać gastrotoksyczne działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Hamowanie przez NLPZ cyklooksygenazy 1 (COX-1) może zwiększać ryzyko krwawień. Im silniejsze oddziaływanie na aktywność COX-1, tym większe ryzyko krwawień, m.in. z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Do NLPZ szczególnie silnie oddziałujących na COX-1 należą: kwas acetylosalicylowy, ketoprofen, naproksen, indometacyna i piroksykam.

Zahamowanie aktywności cyklooksygenaz zmniejsza syntezę prostaglandyn o charakterze gastroprotekcyjnym. Leki z grupy NLPZ sprzyjają powstawaniu owrzodzeń i perforacji w przewodzie pokarmowym, a zaburzenia proliferacji komórek utrudniają gojenie zmian. Dodanie do tego leków z grupy SSRI wpływa na zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny z płytek krwi, co istotnie zwiększa ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i może zaburzać hemostazę.

Pacjent stosujący przewlekle zarówno NLPZ, jak i SSRI powinien zostać poinformowany o ryzyku krwawień i wyedukowany w zakresie obserwacji, czy nie pojawiły się u niego ciemne, smoliste stolce lub zabarwione żywoczerwoną krwią. Do rozważenia jest zmiana NLPZ na inne leki przeciwbólowe lub włączenie inhibitorów pompy protonowej w celu ochrony przewodu pokarmowego. Szczególnie należy przyjrzeć się pacjentom geriatrycznym, którzy są bardziej narażeni na krwawienia z przewodu pokarmowego.

SSRI a doustne leki przeciwzakrzepowe

Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny powoduje, że zmniejsza się zawartość serotoniny w płytkach krwi, czego konsekwencją mogą być zaburzenia hemostazy. W sytuacji, gdy pacjent przyjmuje inne leki przeciwzakrzepowe, interakcja między SSRI a tymi lekami zwiększa ryzyko krwawień.
Szczególną uwagę należy zwrócić na acenokumarol i warfarynę. Zwłaszcza warfaryna może hamować metabolizm wątrobowy leków z grupy SSRI oraz być wypierana z połączeń białkowych, co zwiększy jej stężenie we krwi i nasili ryzyko krwawień.

SSRI a składniki diety oraz suplementy

➡ Składniki diety
Sok pomarańczowy, sok z grapefruita czy pomelo to popularne inhbitory izoenzymu CYP3A4, dla którego substrat stanowią leki z grupy SSRI. Hamowanie aktywności tego izoenzymu może się przyczynić do wzrostu stężenia leków przeciwdepresyjnych i nasilenia ich działań niepożądanych.
Należy edukować pacjentów w zakresie nieprzyjmowania soków cytrusowych w trakcie terapii oraz niepopijania leków herbatą lub kawą ze względu na zawartość garbników i polifenoli, które mogą zmniejszać wchłanianie leku.

Woda, którą pacjent popija leki, nie powinna być zbyt gorąca ze względu na ryzyko uszkodzenia otoczki dojelitowej lub struktury tabletki o przedłużonym/zmodyfikowanym uwalnianiu.
Nie bez znaczenia jest tu rola dymu papierosowego i alkoholu. Substancje te, przewlekle stosowane, są induktorami metabolicznymi. Wpływają na obniżenie dawek leków SSRI i zmniejszenie skuteczności ich działania lub powodują konieczność przyjmowania większych dawek.

➡ Preparaty ziołowe
Połączenie leków z grupy SSRI z wyciągiem z żeń-szenia, ostropestu plamistego, dziurawca czy miłorzębu japońskiego może być przyczyną interakcji między tymi składnikami.

Preparaty miłorzębu (Ginkgo) dostępne bez recepty jako leki lub suplementy diety wspomagające pamięć i koncentrację oraz stosowanie w terapii szumów usznych mogą nasilać ryzyko krwawień w trakcie stosowania łącznie z SSRI. Związane jest to z hamowaniem, podobnie jak w przypadku soków cytrusowych, aktywności izoenzymu CYP450 przez miłorząb.

Z kolei preparaty żeń-szenia stosowane łącznie z lekami o aktywności serotoninergicznej mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.

SSRI przyjmowane równolegle z jeżówką purpurową lub ostropestem plamistym mogą wpłynąć na zaburzenia seksualne – udokumentowane są przypadki priapizmu lub zaburzeń ejakulacji.
Dziurawiec, jako induktor enzymatyczny (CYP450 3A4), będzie przyspieszał metabolizm leków, które są substratem dla tego izoenzymu, ale również, poprzez aktywność serotoninergiczną, łączne stosowanie go z lekami SSRI może zwiększać ryzyko pojawienia się zespołu serotoninowego.

Podsumowując: leki z grupy SSRI należą do stosunkowo bezpiecznych, skutecznych i dobrze tolerowanych przez pacjentów leków w terapii depresji i innych schorzeń psychiatrycznych. Należy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że przyjmowane przewlekle mogą wchodzić w interakcje z innymi produktami leczniczymi.
Farmaceuta w aptece ogólnodostępnej powinien zachować ostrożność podczas rekomendowania preparatów OTC o działaniu serotoninergicznym (np. w celu łagodzenia objawów przeziębienia i grypy) oraz preparatów ziołowych, takich jak ziele dziurawca, wyciąg z miłorzębu czy ostropestu plamistego, szczególnie u pacjentów leczących się z powodu depresji.

Źródła:
https://www.mp.pl/poz/psychiatria/leki/46098,interakcje-selektywnych-inhibitorow-wychwytu-zwrotnego-serotoniny, stan z dnia 13.07.2023.
https://journals.viamedica.pl/gastroenterologia_kliniczna/article/view/37235, stan z dnia 13.07.2023.
https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/257906/siwek_interakcje_lekow_przeciwdepresyjnych_2020.pdf?sequence=1&isAllowed=y, stan z dnia 13.07.2023.
Kostka-Trąbka E., Woroń J.: Interakcje leków w praktyce klinicznej, PZWL, Warszawa 2016.
Siwek M.: Dekalog leczenia depresji, ITEM Publishing, Warszawa 2021.
https://www.psychiatriapolska.pl/pdf-80998-79558?filename=Unwanted%20effects%20of.pdf, stan z dnia 13.07.2023.
https://journals.viamedica.pl/psychiatria/article/viewFile/29219/23980, stan z dnia 13.07.2023.