Zastosowanie leku recepturowego w terapii atopowego zapalenia skóry, część 3.

Słowniczek

Erytromycyna (Erythromycinum, Erythrocinum, Erycinum; wykaz B, FP XII) jest antybiotykiem bakteriostatycznym z grupy makrolidów. Stanowi mieszaninę antybiotyków wytwarzaną przez szczep Streptomyces erythreus zawierającą erytromycynę A, B i C (93–102% w przeliczeniu na bezwodną substancję, nie więcej niż po 5% typu B i C). Przyjmuje postać białego lub jasnożółtego, drobnokrystalicznego proszku. Jest bardzo trudno rozpuszczalna w wodzie, natomiast łatwo w etanolu [11]. Rozpuszczalność erytromycyny w wodzie zmniejsza się wraz ze wzrostem temperatury. Nasycony wodny roztwór erytromycyny wykazuje pH 8,0–10,5, a optimum jej działania występuje w zakresie pH 6,0–8,5. Substancja jest wrażliwa na działanie temperatury i światła, zatem powinna być przechowywana w odpowiednich opakowaniach, w miejscu nienarażonym na działanie promieni słonecznych i wydawana z informacją „Chronić od światła”, ponieważ pod wpływem wysokiej temperatury czy dużego nasłonecznienia może dojść do procesu rozkładu substancji czynnej, a tym samym obniżenia lub zaniku jej działania przeciwdrobnoustrojowego [12–15]. Stosowana jest zewnętrznie w stężeniu 1–2% w postaci maści i roztworów [11]. W recepturze półstałych postaci leku z erytromycyną zalecanymi podłożami są podłoża lipofilowe bezwodne, tj. wazelina biała czy wazelina hydrofilowa [12–15]. W przypadku wskazania przez lekarza podłoża amfifilowego (Lekobaza, Hascobaza) na recepcie farmaceuta powinien zwrócić uwagę na skład przepisanego vehiculum. W wykazie surowców farmaceutycznych dopuszczonych do obrotu w Polsce pod nazwą Lekobaza/Hascobaza znajdują się preparaty różnych producentów [10]. Obecny w niektórych z nich kwas sorbowy (jako środek konserwujący), który obniża pH, może w ten sposób doprowadzić do rozkładu erytromycyny. Z tego względu do sporządzenia preparatu z erytromycyną powinno się użyć podłoża, które nie zawiera kwasu sorbowego w swoim składzie (np. Lekobaza Pharma Cosmetic) [10, 14, 15]. Recepty nr 1 i 2 to przykłady postaci leku z erytromycyną stosowanych w terapii AZS [12–14].

Gentamycyna (Gentamicini sulfas, Gentamycinum sulfuricum; wykaz B, FP XII) to antybiotyk o działaniu bakteriobójczym, wykazujący aktywność wobec bakterii tlenowych. Należy do grupy antybiotyków aminoglikozydowych, których mechanizm działania polega na trwałym łączeniu się z podjednostką 30s rybosomu bakteryjnego i blokowaniu biosyntezy białka. Stosowana jest zewnętrznie (maści, roztwory) w stężeniach 0,1–0,3% [11]. Jako substancja pro receptura wykorzystywany jest siarczan gentamycyny. Przyjmuje postać białego lub prawie białego higroskopijnego proszku, łatwo rozpuszczalnego w wodzie, natomiast praktycznie nierozpuszczalnego w etanolu [11]. Recepta nr 3 jest przykładem preparatu recepturowego z gentamycyną, który stosowany jest w terapii AZS [12–15].

Klotrymazol (Clotrimazolum; wykaz B, FP XII) to pochodna imidazolu o szerokim zakresie działania grzybostatycznego, a w wyższych stężeniach – grzybobójczego [11]. Od niedawna dostępny jest jako substancja do receptury (Clotrimazol pulvis pro receptura) [10]. Wykazuje aktywność wobec grzybów z rodzaju Candida, Cryptococcus, Aspergillus oraz Malassezia. Posiada również działanie przeciwbakteryjne (bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne) i przeciwzapalne. W stężeniu 1–5% substancja charakteryzuje się skutecznością w leczeniu zakażeń wywołanych przez dermatofity i drożdżaki, w tym przez drobnoustroje oporne na nystatynę [11–15]. Substancja przyjmuje postać białego lub jasnożółtego krystalicznego proszku, który jest praktycznie nierozpuszczalny w wodzie, natomiast rozpuszczalny w etanolu [11]. Stosując klotrymazol, należy mieć na uwadze, że mGKS osłabiają jego działanie [16]. Recepty nr 4, 5 i 6 stanowią przykład preparatów recepturowych zawierających w swoim składzie klotrymazol [12–15].

Chlorheksydyna (Chlorhexidinum; wykaz B, FP XII) działa silnie bakteriobójczo wobec bakterii G-dodatnich i bakteriostatycznie wobec bakterii G-ujemnych, wykazuje także aktywność przeciwgrzybiczą oraz przeciwwirusową [11]. Mechanizm jej działania polega na uszkadzaniu ściany komórkowej drobnoustrojów. Skuteczność działania chlorheksydyny zależy od pH (optymalny zakres to 5,5–7,0). Badania wskazują na skuteczność terapeutyczną chlorheksydyny przeciwko najczęstszym nadkażeniom Staphylococcus aureus. Ze względu na niewielkie wchłanianie substancja stosowana na skórę charakteryzuje się dużym profilem bezpieczeństwa. Należy jednak mieć na uwadze, że jej długotrwałe stosowanie może się wiązać ze wzrostem oporności mikroorganizmów [3, 17]. Farmakopea XII wyróżnia dioctan oraz roztwór diglukonianu chlorheksydyny [11]. Według FP XII diglukonian chlorheksysyny używany jest do sporządzania półstałych postaci leku (żel, krem, maść) w stężeniu 1% oraz roztworów do odkażania skóry (0,05–0,2%), natomiast dioctan chlorheksydyny znajduje zastosowanie jedynie w roztworach na skórę (0,5–1%) i błony śluzowe (0,02–0,05%) [11]. Diglukonian chlorheksydyny to prawie bezbarwna lub jasnożółta ciecz. Nie występuje w postaci stałej, lecz jako 20-procentowy roztwór wodny (wyższe stężenia są zbyt lepkie) [11]. Przykładem maści zawierającej w swoim składzie diglukonian chlorheksydyny jest recepta nr 7 [12, 13].

Siarczan miedzi (Cupri sulfas, Cuprum sulfuricum, Cupri sulfas pentahydricus; wykaz B, FP XII) występuje w postaci niebieskiego, krystalicznego proszku lub przezroczystych niebieskich kryształów. Substancja łatwo rozpuszcza się w wodzie, natomiast jest praktycznie nierozpuszczalna w etanolu. W preparatach do użytku zewnętrznego siarczan miedzi jest stosowany w stężeniach 0,1–1%. Wykazuje działanie bakterio- i grzybobójcze oraz ściągające. W FP XII zawarte są dwie monografie siarczanu miedzi: Cupri sulfas oraz Cupri sulfas pentahydricus, jednak jako substancja pro receptura stosowany jest wyłącznie siarczan miedzi pięciowodny [11]. Zgodnie z opinią Krajowego Konsultanta ds. Farmacji Aptecznej podczas sporządzania leków recepturowych należy użyć siarczanu miedzi o stopniu uwodnienia surowca farmaceutycznego używanego w recepturze aptecznej bez przeliczania na substancję bezwodną. W praktyce lekarskiej składniki leków recepturowych często zapisywane są pod nazwą powszechnie używaną, synonimową bądź skróconą, a niekoniecznie farmakopealną. Nie praktykuje się również zapisu stopnia uwodnienia na recepcie [18]. Recepty nr 8, 9, 10 stanowią przykłady postaci leku z siarczanem miedzi stosowanych w terapii AZS [12–14].

Kwas borowy (Acidum boricum; wykaz B, FP XII) to biały, krystaliczny proszek lub bezbarwne, błyszczące, tłuste w dotyku płatki. Substancja łatwo rozpuszcza się w gorącej wodzie i glicerolu. Działa przeciwzapalnie, łagodnie przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo oraz wysuszająco [11]. Pobudza ziarninowanie, a dodatkowo utrzymuje prawidłowe pH na powierzchni skóry. Wchodzi w skład maści i kremów recepturowych, a także roztworów wykorzystywanych do sporządzania mokrych okładów (tzw. przymoczek). W praktyce recepturowej najczęściej przygotowuje się roztwór wodny o stężeniu 3% (recepta nr 1) [13–15]. Preparaty kwasu bornego są dobrze tolerowane, jednak należy unikać aplikowania surowca na duże powierzchnie skóry szczególnie u dzieci, ponieważ przy przewlekłym stosowaniu może kumulować się uszkadzając nerki, OUN i wątrobę [19].

Azotan srebra (Argenti nitras, Argentum nitricum, Lapis) należy do wykazu A (FP XII). Jest nieorganicznym połączeniem srebra z kwasem azotowym. Azotan srebra ma postać przezroczystych kryształów lub białego proszku [11]. Pod wpływem światła lub w zetknięciu ze związkami organicznymi zmienia kolor na ciemnoszary [12, 13]. Bardzo dobrze rozpuszcza się w wodzie. Azotan srebra posiada właściwości bakteriobójcze i ściągające. Zewnętrznie na skórę stosowany jest w stężeniu od 1 do 2% [11]. Przykładem receptury stosowanej w terapii AZS jest 0,25-procentowy roztwór azotanu srebra wykorzystywany w postaci przymoczek na skórę. Ze względu na bardzo dobrą rozpuszczalność w wodzie roztwory są łatwe do wykonania. Należy jednak pamiętać, aby podczas przygotowywania leków recepturowych z azotanem srebra unikać bezpośredniego kontaktu ze skórą. Szczególną ostrożność należy zachować podczas odważania azotanu srebra. W tym celu zaleca się użycie szalki Petriego, aby zapobiec rozsypaniu się proszku [12, 13].

Białczan srebra (Argentum proteinicum, Protargol) należy do wykazu B (FP VI). Występuje jako organiczny kompleks srebra z białkiem, mający postać żółtobrunatnych, błyszczących łusek lub proszku bez zapachu. Po rozpuszczeniu w wodzie tworzy roztwór koloidalny. Zawartość srebra w protargolu powinna być nie mniejsza niż 7,5% i nie większa niż 8,5%. Protargol charakteryzuje się właściwościami odkażającymi i przeciwzapalnymi [20]. Komponenta białkowa działa ściągająco, tworząc film ochronny na powierzchni skóry, zwęża również naczynia krwionośne, co prowadzi do tłumienia reakcji zapalnych. Charakteryzuje się brakiem działania drażniącego na tkanki, nawet w przypadku stosowania w dużych stężeniach [12, 13]. Recepta nr 12 jest przykładem preparatu recepturowego z białczanem srebra [12, 13].

Tanina (wykaz B, FP XII) (Tanninum, Acidum tannicum, Acidum gallotannicum, kwas taninowy) stanowi mieszaninę estrów glukozy z kwasem galusowym i 3-galoilogalusowym. Przyjmuje postać proszku lub błyszczących płatków o żółtobiałej lub jasnobrunatnej barwie. Nie ma zapachu. Bardzo łatwo rozpuszcza się w wodzie, łatwo w glicerolu i etanolu [11]. Tanina charakteryzuje się właściwościami ściągającymi, przeciwzapalnymi, przeciwświądowymi, wysuszającymi oraz przeciwdrobnoustrojowymi. Surowiec tworzy barierę ochronną na chorobowo zmienionej powierzchni skóry. Poprzez wysuszenie sączących się, objętych stanem zapalnym obszarów pozbawia drobnoustroje pożywki, co przyczynia się do zahamowania dalszego rozprzestrzeniania się infekcji. Jednocześnie denaturuje białka patogenów, dzięki czemu działa odkażająco, a także zmniejsza uczucie świądu oraz łagodzi podrażnienia. Tanina nie wchłania się w miejscu aplikacji, w związku z tym nie wywołuje działania ogólnoustrojowego i może być bezpiecznie stosowana u pacjentów pediatrycznych oraz u kobiet ciężarnych [12, 13]. Zazwyczaj wykorzystywana jest stężeniu 0,5–10% w postaci maści [11]. Recepty nr 13 i 14 stanowią przykład preparatów recepturowych zawierających taninę [12, 13].

W przebiegu AZS pH skóry pacjenta jest podwyższone z uwagi na fakt, że metabolizm mikrobiomu skóry zmienia się z beztlenowego na tlenowy, co skutkuje zanikiem bakterii anaerobowych, m.in. Lactobacillus. W warunkach fizjologicznych bakterie te fermentują substancje organiczne (np. aminokwasy pochodzące z degradacji filagryn) z wytworzeniem kwasu mlekowego, który odpowiada za prawidłowe – kwaśne (4,7–5,6) pH skóry, dlatego też przywrócenie pH kwasowego stanowi istotny element leczenia AZS. Zasadne jest zatem wprowadzenie do terapii AZS preparatów recepturowych zawierających kwas mlekowy [1, 2, 5]. Jako substancja pro receptura kwas mlekowy (wykaz B, FP XII) występuje w postaci gęstej, syropowatej cieczy o stężeniu 88–92%. W stężeniu 1% stosowany jest w preparatach wykazujących działanie ochronne na naskórek przed utratą wody, zakwaszające oraz przeciwbakteryjne [12, 13]. Przykładem postaci leku zawierającej kwas mlekowy w swoim składzie jest recepta nr 15 [12, 13].

Źródła:

1. Thomsen, S.F. Atopic dermatitis: natural history, diagnosis, and treatment. ISRN Allergy, 2014, Article ID 354250, 7 pages.
2. Lyons, J.J.; Milner, J.D.; Stone, K.D. Atopic dermatitis in children: clinical features, pathophysiology, and treatment. Immunol. Allergy Clin. North. Am. 2015, 35, 161–183.
3. Alexander, H.; Paller, A.S.; Traidl-Hoffman, C. et al. The role of bacterial skin infections in atopic dermatitis: expert statement and review from the International Eczema Council Skin Infection Group. Br. J. Dermatol. 2020, 182, 1331–1342.
4. Geoghegan, J.A.; Irvine, A.D.; Foster, T.J. et al. Staphylococcus aureus and atopic dermatitis: a complex and evolving relationship. Trends Microbiol. 2018, 26, 484–497.
5. Paller, A.S.; Kong, H.H.; Seed, P. et al. The microbiome in patients with atopic dermatitis . J. Allergy Clin. Immunol. 2019, 143, 26–35.
6. Nowicki, R.J.; Trzeciak, M.; Kaczmarski, M.; et al. Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Część I. Profilaktyka, leczenie miejscowe i fototerapia. Przegląd Dermatologiczny. 2019, 106, 354–374.
7. Barnes, T.M.; Greive, K.A. Use of bleach bath for treatment of infected atopic eczema. Australas J. Dermatol. 2013, 54, 251–258.
8. Peck, B.; Workeneh, B.; Kadikoy, H. et al. Spectrum of sodium hypochlorite toxicity in man – also a concern for nephrologists. NDT Plus. 2011, 4, 231–235.
9. Podchloryn sodu – Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych. Dostępne online: https://www.ptca.pl/choroby-atopowe/kapiel-podchlorynowa-w-azs (stan z dn. 12.04.2021 r.).
10. Wykaz surowców farmaceutycznych dopuszczonych do obrotu w Polsce. Dostępne online: https://sf.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/?AspxAutoDetectCookieSupport=1#results (stan z dn. 12.04.2021 r.).
11. Farmakopea Polska XII. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa 2020.
12. Gajewska M., Sznitowska M. (red.). Podstawy receptury aptecznej. Materiały do ćwiczeń dla studentów farmacji. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2019.
13. Jachowicz R. (red.). Receptura apteczna. Sporządzanie leków jałowych i niejałowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.
14. Poradnik receptury współczesnej Fagron cz. 1, wydanie II poprawione 2015, Fagron sp. z o.o., Kraków 2015.
15. Strona internetowa: https://fagron.pl (stan z dnia: 12.04.2021 r.).
16. Charakterystyka produktu leczniczego – klotrymazol. Dostępne online: https://leki.urpl.gov.pl (stan z dn. 12.04.2021 r.).
17. Łukomska-Szymańska, M.M.; Łapińska, B. Chlorhexidine – mechanism of action and its application to dentistry. Czasopismo stomatologiczne. 2017, 70, 405–417.
18. Opinia Krajowego Konsultanta ds. Farmacji Aptecznej. Dostępne online: https://www.nia.org.pl/2020/11/02/recepturowe-problemy-z-siarczanem-miedzi-odpowiedz-konsultanta-krajowego-aptekarz-polski/ (stan z dn. 12.04.2021 r.).
19. See, A.S.; Salleh, A.B.; Bakur, F.A. et al. Risk and health effect of boric acid. Am. J. Appl. Sci. 2010, 7, 620–627.
20. Farmakopea Polska VI. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa 2002.
21. Sznitowska, M.; Janicki, S. Wchłanianie leku przez skórę – uwarunkowania biologiczne i technologiczne [w:] Współczesne leczenie chorób skóry. Ośrodek Informacji Naukowej Polfa, Warszawa 2002.