Choroba wrzodowa, zgaga i nadkwaśność z perspektywy farmaceuty

W artykule omawiamy chorobę wrzodową, zgagę i nadkwaśność, ponieważ we wszystkich tych dolegliwościach stosowane są zwykle te same substancje lecznicze – PPI. Jednak o ile pacjenci ze zgagą i nadkwaśnością trafiają zwykle do nas – farmaceutów, leczenie choroby wrzodowej jest specjalistyczne i wykracza poza rolę apteki.

Choroba refluksowa przełyku jest wynikiem niedomagania dolnego zwieracza przełyku, co skutkuje zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej do przełyku i objawia się zgagą, czasem z zarzucaniem kwaśnej  treści  do  jamy  ustnej  lub  płuc,  oraz  bólem w klatce piersiowej. Nieleczony refluks  może  prowadzić  do  zapalenia błony śluzowej przełyku, zwężenia przełyku, a nawet do zmian przednowotworowych (tzw. przełyku Barretta) i nowotworowych.

Z kolei wrzody trawienne to ubytki o wymiarach od kilku milimetrów do kilku centymetrów w śluzówce wyściełającej żołądek i początkowy fragment dwunastnicy, penetrujące w głąb, aż do mięśniówki przewodu pokarmowego. Niezależnie od tego, czy zmiany obejmują żołądek, czy dwunastnicę, objawiają się piekącym bólem w nad- brzuszu. Choroba wrzodowa najczęściej dotyka dorosłych w średnim wieku, jednak może się również pojawić u niemowląt i dzieci.

Objawy choroby refluksowej a wrzodowej

Typowe objawy choroby refluksowej przełyku (ChRP) to zgaga i za- rzucanie kwaśnej treści żołądkowej. Czasami objawy mogą być nietypowe, takie jak ból w klatce piersiowej, przewlekłe zapalenie krtani, przewlekły kaszel, astma, próchnica, zapalenie zatok czy chrypka. Objawy choroby wrzodowej mają  natomiast  charakter przewlekły lub nawracający i są różne w zależności od umiejscowienia zmian i wieku chorego. Głównym objawem jest piekący ból w nadbrzuszu, czasem opisywany jako uczucie głodu, który zmniejsza się po posiłku i pod wpływem środków zobojętniających. Osoby w starszym wieku odczuwają tylko bardzo niewielki ból lub mogą nie odczuwać go wcale. W przypadku wrzodów żołądka ból może nasilać się po posiłku i czasem towarzyszą mu objawy zaparcia (nudności, wymioty i wzdęcia). Dolegliwości bólowe przy wrzodach dwunastnicy pojawiają się zazwyczaj 2-3 godziny po posiłku i zmniejszają się, gdy pacjent coś zje. Bardzo charakterystyczne przy wrzodach dwunastnicy są bóle pojawiające się w nocy, które są na tyle silne, że wybudzają ze snu. W przypadku niemowląt i małych dzieci pierwszym objawem wrzodów dwunastnicy jest często krwawienie z przewodu pokarmowego. U starszych dzieci objawem alarmowym, które może świadczyć o rozwoju choroby, są powtarzające się wymioty i bóle brzucha.

Przyczyny choroby refluksowej i wrzodowej

Do przyczyn choroby refluksowej przełyku zalicza się otyłość, palenie tytoniu, picie alkoholu, kawy i napojów z kofeiną, tłuste jedzenie, a także leki rozluźniające dolny zwieracz przełyku, takie jak:

• leki antycholinergiczne,
• leki przeciwhistaminowe,
• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD, np. amitryptylina, doksepina i klomipramina),
• blokery kanałów wapniowych (m.in. diltiazem, werapamil i nitrendypina),
• nitraty (np. nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu),
• progesteron.

Z kolei niemal wszystkie przypadki choroby wrzodowej powodowane są przez zakażenie bakterią Helicobacter pylori lub przez stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Oba te czynniki uszkadzają fizjologiczną barierę ochronną błony śluzowej i czynią ją bardziej podatną na działanie kwasu. Szacuje się, że NLPZ są przyczyną wrzodów u ponad 50% pacjentów. Wrzodów nie powoduje nieodpowiednia dieta, w tym picie kawy. Do rozwoju wrzodów trawiennych prawdopodobnie predysponuje palenie tytoniu, a ryzyko choroby wzrasta wraz z liczbą wypalanych papierosów. Ponadto palenie utrudnia proces gojenia wrzodów i zwiększa ryzyko nawrotów choroby. Spożywanie alkoholu nie wpływa na powstawanie ani nie spowalnia gojenia wrzodów, pomimo że stymuluje on wydzielanie kwasu i nasila objawy.

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku

Chorobę refluksową przełyku rozpoznaje się głównie na podstawie objawów, jakie zgłasza pacjent. Jeśli w wywiadzie stwierdza się zgagę i zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej i dodatkowo pacjent odczuwa poprawę po wprowadzeniu inhibitorów pompy protonowej, są to wystarczające przesłanki do stwierdzenia choroby refluksowej przełyku. Diagnostyka choroby wrzodowej  wymaga  wykonania  gastroskopii oraz testu na obecność Helicobacter pylori. Podczas badania gastroskopowego wykonuje się badanie cytologiczne lub biopsję, aby wykluczyć raka żołądka. Szczególnie jest to ważne w przypadku pacjentów z grupy ryzyka rozwoju tego nowotworu, którzy mają bardzo uciążliwe objawy lub wrzody oporne na leczenie, są w wieku powyżej 45 lat lub nagle stracili na wadze.

Zgaga a dyspepsja

Dyspepsja (gr. dyszły, peptein – trawienie), czyli potocznie niestrawność, to dyskomfort i ból w górnej części brzucha o charakterze nawracającym lub przewlekłym, który jest opisywany przez pacjentów jako uczucie pełności po posiłku, nudności, wzdęcie, odbijanie, uczucie wczesnej sytości lub pieczenie w nadbrzuszu. Zatem zgaga może być tylko jednym z objawów towarzyszących dyspepsji. Dyspepsja, która powstaje w wyniku konkretnej choroby (np.: choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, nowotworu), nazywana jest dyspepsją organiczną. Jeśli jednak nie ma wyraźnej przyczyny, wówczas nazywana jest dyspepsją czynnościową (około 60% wszystkich przypadków).

W leczeniu objawów dyspepsji czynnościowej stosuje się inhibitory pompy protonowej, antagonisty receptora H2 i leki prokinetyczne. Przegląd Cochrane wykazał nieznacznie większą skuteczność inhibitorów pompy protonowej w tym wskazaniu względem antagonistów receptora H2 i leków prokinetycznych (np. metoklopramidu). Dawki PPI stosowane w chorobie refluksowej przełyku i dyspepsji są takie same.

Łagodzenie zgagi

W łagodzeniu zgagi stosuje się inhibitory pompy protonowej – PPI (ang. Proton Pump Inhibitors, PPI) i H2-blokery. Udowodniono, że PPI są skuteczniejsze w tym wskazaniu. Ponadto pacjenci mają do dyspozycji środki zobojętniające w postaci „mleczka” (np.: Maalox, Alugastrin, Gelatum Alumini Phosphoricum), syropu (np.: Gastrotuss) czy tabletek do ssania i żucia (np.: Manti, Rennie Antacidum). Wszystkie wymienione postaci leku działają szybciej niż tradycyjne tabletki, więc będą lepszym wyborem, gdy zależy nam na szybkim złagodzeniu objawów.

Leczenie choroby refluksowej przełyku

W leczeniu choroby refluksowej bardzo ważna jest zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia. Pacjentom z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku można polecić leki zmniejszające wydzielanie kwasu lub środki neutralizujące kwas w żołądku i osłaniające. Wśród preparatów dostępnych na polskim rynku można wyróżnić kilka grup, takich jak:

• leki zobojętniające: sole wapnia, magnezu, glinu i sodu (w: Manti, Maalox, Alugastrin),
• alginiany: kwas alginowy (w: Gealcid), alginian sodu (w: Gaviscon) i alginian magnezu (w: Gastrotuss, wyrób medyczny),
• inhibitory pompy protonowej.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

W leczeniu choroby wrzodowej modyfikacja stylu życia ma nieco mniejsze znaczenie. Leczenie polega na zastosowaniu leków zmniejszających wydzielanie kwasu w żołądku (PPI, antagonistów H2), eradykacji Helicobacter pylori (jeśli testy w tym kierunku są pozytywne), stosowaniu środków chroniących błonę śluzową przewodu pokarmowego (np. sukralfat, prostaglandyny), a także unikaniu NLZP i rzuceniu palenia.

Inhibitory pompy protonowej

PPI hamują podstawowe oraz stymulowane posiłkiem wydzielanie kwasu. Poza chorobą refluksową przełyku stosuje się je w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, dyspepsji, eradykacji Helicobacter pylori oraz jako profilaktykę krwawień z przewodu pokarmowego u osób stosujących NLPZ. Do leków z tej grupy stosowanych w chorobie refluksowej przełyku zalicza się:

• omeprazol (Bioprazol, Polprazol, w: DicloDuo Combi),
• esomeprazol (Helides, Emanera, Stomezul, Mesopral),
• lanzoprazol (Lanzul, Renazol, Zalanzo),
• pantoprazol (Controloc, Nolpaza, PPI),
• rabeprazol (Zulbex),
• dekslanzoprazol (Dexilant).

Warto zapamiętać, jakie są równoważne dawki PPI: 10 mg omeprazolu odpowiada 20 mg pantoprazolu, co z kolei odpowiada 15 mg lanzo- prazolu i 10 mg rabeprazolu.

W chorobie refluksowej przełyku rekomenduje się podawanie pełnej dawki PPI przez 4-8 tygodni. Jeśli po tym leczeniu objawy powrócą zaleca się zastosowanie możliwie najmniejszej skutecznej dawki (leczenia doraźnego przez kilka dni) w razie potrzeby, czyli tylko wtedy, kiedy nawracają objawy. Ponadto warto zachęcić pacjenta, aby od czasu do czasu korzystał z leków zobojętniających dostępnych bez recepty i w miarę ustępowania dolegliwości rezygnował z PPI. Zaleca się, aby PPI zażywać na 0,5-1 h przed pierwszym posiłkiem. Oznacza to, że u osób wykonujących pracę zmianową PPI nie powinien być podawany rano, tylko wtedy, kiedy wstają. Jeśli pacjent pracuje w nocy, a śpi w dzień, poleć mu, aby PPI zażywał po przebudzeniu, na ok. 0,5-1 h przed pierwszym posiłkiem.

Jeśli pacjent  nie  może  przyjąć  leku  w  tym  czasie,  może  zażyć  lek po posiłku lub w ciągu dnia. Nie udowodniono, aby stosowanie PPI na czczo 0,5-1 h przed pierwszym posiłkiem było konieczne dla osiągnięcia efektu terapeutycznego. W leczeniu choroby wrzodowej stosuje się większe dawki PPI niż przy refluksie, ponadto przy chorobie wrzodowej dwunastnicy dołącza się antagonisty H2 – obecnie jedynym wyborem w Polsce jest famotydyna.

Do działań niepożądanych tej grupy leków zalicza się:

• ból głowy,
• biegunkę infekcyjną,
• zapalenie płuc,
• zwiększone ryzyko złamań na skutek zaburzeń wchłaniania wapnia i magnezu,
• zaburzenia wchłaniania witaminy B12 z pożywienia.

Są to jednak w większości rzadkie efekty uboczne (poza bólem głowy, który jest częsty), korzyści ze stosowania PPI zwykle przewyższają ryzyko ich wystąpienia. Okazjonalne i krótkotrwałe stosowanie PPI nie zaburza wchłaniania żelaza, wapnia, magnezu i witaminy B12 oraz nie przyczynia się do rozwoju osteoporozy. Krótkotrwałe, zgodne z rekomendacją producenta (do 14 dni) stosowanie inhibitorów pompy protonowej dostępnych bez recepty u pacjenta bez objawów alarmowych, takich jak utrata wagi, wymioty, jadłowstręt, anemia, fusowate wymioty, krew w stolcu czy trudności z przełykaniem, jest uznawane za bezpieczne. Pacjenta z objawami alarmowymi należy kierować do lekarza. Z uwagi na fakt, że PPI podnoszą pH w żołądku, mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia tzw. biegunki podróżnych, nawet jeśli są stosowane przez krótki czas.

Łączenie PPI z innymi lekami

Poniżej zestawiono kilka połączeń leków z inhibitorami pompy protonowej, o których prawidłowe stosowanie mogą pytać pacjenci.