Analizujemy przypadek pacjenta

Cykl prezentuje wytyczne wspomagające farmaceutę w prowadzeniu opieki farmaceutycznej. Studia przypadków oparte są na schematach opieki opracowanych na podstawie przeglądu literatury międzynarodowej.

PRZYPADEK 9

Pan Marian, 47 lat, przychodzi do apteki i prosi Cię o lek przeciwbólowy ze względu na poranne bóle głowy. Ponadto twierdzi, że rano czuje się otumaniony i niewypoczęty pomimo tego, że spał 10 godzin. Z rozmowy dowiadujesz się, że pacjent ma nadwagę oraz od 4 lat choruje na cukrzycę typu 2. Pan Marian jest zaniepokojony, ponieważ, jak twierdzi, czuje się gorzej od czasu, kiedy zaczął stosować nową insulinę, pomimo że jego odczyty stężenia glukozy we krwi w ciągu dnia uległy znacznej poprawie. Zapraszasz pacjenta na konsultację w celu omówienia dotychczas stosowanych leków oraz ich potencjalnych działań niepożądanych, by zapewnić bezpieczeństwo farmakoterapii oraz by osiągnąć jak największe korzyści z leczenia. Poinformuj pacjenta, że jeśli ma jakieś pytania czy wątpliwości dotyczące stosowania pozostałych przepisanych produktów leczniczych, to może Cię o to spytać.

Chory w ostatnim czasie dostał insulin human, insulin isophane (o średnim czasie działania) NPH, którą stosuje wraz z innymi lekami przeciwcukrzycowymi: metformin (Formetic SR®) 1000 mg BD. Większość jego ostatnich odczytów stężenia glukozy we krwi w ciągu dnia jest prawidłowa, ale poranne wartości wynoszą od 180 do 234 mg/dL (10-13 mmol/L).

Historia Medyczna Pacjenta (HMP):
cukrzyca typu 2.

Zgłaszane Dolegliwości i Problemy (ZDP):
poranne bóle głowy, otumanienie, zmęczenie pomimo długiego snu.

Historia Lekowa Pacjenta (HLP):
1) insulin human, insulin isophane 100 j.m./ml - 3 ml pen (wstrzykiwacz) ON,
2) metformin (Formetic SR®) 1000 mg BD CC lub PC

Sytuacja Socjalna Pacjenta (SSP):
nadwaga.

Główne punkty:

1. Bóle głowy, otumanienie, uczucie zmęczenia po przebudzeniu. – mogą być spowodowane wdrożeniem terapii insulinowej skutkującej nocną hipoglikemią: wartość glikemii < 70 mg/dL (3,9 mmol/L). Klasyczne symptomy hipoglikemii mogą być niezauważone przez pacjenta, jeśli nie budzi się w nocy. Niemniej jednak objawy często dostrzegają osoby bliskie – niepokój, zwiększona potliwość, koszmary nocne. Symptomy, których często doświadcza pacjent rano po przebudzeniu obejmują: bóle głowy, letarg – czyli ospałość, brak energii i entuzjazmu, podwyższony poziom glukozy we krwi. Nocna hipoglikemia może być spowodowana wzrostem wydzielania hormonów kontr- regulatorowych – glukagonu, kortyzolu, adrenaliny (epinefryny) oraz hormonu wzrostu, które podnoszą poziom glukozy we krwi, prowadząc do hiperglikemii porannej. Zazwyczaj nocną hipoglikemię można potwierdzić poprzez odczyt glikemii we wczesnych godzinach porannych – tj. między 02:00 a 04:00 nad ranem. Może to wymagać, by pacjent nastawił alarm bądź by pacjenta delikatnie wybudzono w tych godzinach. Zapytaj, czy Pan Marian byłby w stanie wstać o tak wczesnej porze, by dokonać pomiaru glukozy we krwi. Potwierdzona nocna hipoglikemia może być leczona poprzez zmniejszenie wieczornej dawki insuliny. Stosowanie nieodpowiednich dawek insulin human, insulin isophane (o średnim czasie działania) na wieczór, zwłaszcza u pacjenta w zaawansowanej i niewyrównanej cukrzycy, może być również przyczyną nocnej hipoglikemii. Należy bardzo ostrożnie postępować w przypadkach interpretacji podwyższonego poziomu cukru we krwi rano, gdyż częstą „logiczną” interwencją bywa zwiększenie dawki insuliny na wieczór. Jednak gdy nocna hipoglikemia jest przyczyną podwyższonego stężenia cukru we krwi rano, zwiększenie dawki insuliny na wieczór pogorszy jedynie sytuację i będzie stanowiło poważne zagrożenie dla zdrowia i życia Pana Mariana. Zaleć choremu wizytę u lekarza specjalisty w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i ewentualnego potwierdzenia nocnej hipoglikemii oraz modyfikacji leczenia.
2. Doraźne leczenie bólu głowy – zaproponuj Panu Marianowi doraźną farmakoterapię przeciwbólową ibuprofen 400 mg PRN (w razie wystąpienia silnych porannych bólów głowy) do czasu wizyty u lekarza. Zaznacz przy tym, by nie odwlekał wizyty u lekarza.

Rezultaty

• Pan Marian ze względu na dokuczliwe bóle głowy zdecydował się na zakup ibuprofenu.
• Pan Marian poszedł do lekarza, a po przeprowadzonym badaniu okazało się, że pacjent doświadcza nocnych epizodów hipoglikemii. Lekarz zadecydował o zmianie insulin human, insulin isophane (o średnim czasie działania) NPH na analog bezszczytowy insulin detemir.
• U Pana Mariana po wyrównaniu nocnej hipoglikemii ustąpiły poranne bóle głowy. Pan Marian zrezygnował ze stosowania ibuprofen.

Piśmiennictwo:

1. Medicine Use Review – an online resource for pharmacist. Dostępne pod adresem: http://www.murtraining.co.uk/type-two-diabetes.html [dostęp: 20.10.2016].
2. Charakterystyki produktów leczniczych wybranych leków.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postepowania u chorych na cukrzyce 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2017, tom 3, supl. A.
4. Interna Szczeklika 2016, Piotr Gajewski (red.), Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
5. Medicines Use Reviews, S. Youssef. Pharmaceutical Press, London 2010.
6. British National Formulary (BNF) 71, Joint Formulary Committee, BMA and RPSGB, Pharmaceutical Press, London 2016.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Guidance NG28 Type 2 diabetes in adults: management. Dostępne pod adresem: https://www. nice.org.uk/guidance/ng28 [dostęp: 15.11.2016].
8. 5th Edition “Clinical Pharmacy and Therapeutics”. R. Walkers, C. Whittlesea, Churchill Livingstone, Edinburg, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto 2012.

Wykaz skrótów – Dawkowanie:
ON - omni nocte - każdego wieczora, codziennie wieczorem
BD - bis die - dwukrotnie w ciągu dnia, dwa razy dziennie
CC - cum cibum - z posiłkiem
PC - post cibum - po posiłku