Choroba Parkinsona z perspektywy farmaceuty

Choroba Parkinsona najczęściej rozpoczyna się u osób powyżej 50. roku życia. Rozwija się w wyniku zwyrodnienia struktur mózgu, którego przyczyna nie jest do końca znana. Istotą choroby jest zanik komórek dopaminergicznych istoty czarnej – obszaru mózgu, którego funkcją jest koordynacja ruchów mimowolnych i ruchów szybkich. W efekcie dochodzi do niedoboru dopaminy w mózgu, co skutkuje upośledzeniem zdolności mózgu do koordynacji ruchu mięśni w różnych częściach ciała.

Charakterystyczne objawy choroby Parkinsona

Choroba objawia się spowolnieniem ruchowym, drżeniem, sztywnością mięśni oraz zaburzeniami postawy i chodu (tzw. objawy stałe). Skutkiem ubocznym terapii na różnych etapach choroby mogą być także tzw. objawy dodatkowe. Wśród nich można wyróżnić:

• objawy motoryczne: osłabienie mięśni, zaburzenia chodzenia, osłabioną mimikę twarzy, osłabienie głosu,
• objawy niemotoryczne: bóle, potliwość, ślinotok, zaburzenia funkcji seksualnych, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia widzenia,
• objawy psychiczne: lęki, apatię, halucynacje, zaburzenia snu i depresję.

W przebiegu choroby Parkinsona obserwuje się tzw. objawy wczesne, które mogą pojawiać się na kilka lat przed objawami motorycznymi. Mogą to być np. zaburzenia węchu, dolegliwości ortopedyczne, bóle, depresja, niepokój, zaburzenia snu i apatia. Podstawą diagnostyki jest stwierdzenie bradykinezji, czyli spowolnienia ruchowego, niezdolności do wykonania ruchów szybkich i opóźnienia w inicjacji ruchu oraz jednego z trzech objawów takich jak: drżenie, sztywność mięśniowa lub zaburzenia postawy.

Leczenie choroby Parkinsona

Leczenie ma na celu złagodzenie objawów i ograniczenie wystąpienia działań niepożądanych stosowanej farmakoterapii. U osób powyżej 60. roku życia stosuje się przede wszystkim lewodopę ze względu na jej największą skuteczność i dobrą tolerancję. Osobom młodszym, bez chorób współistniejących przepisuje się najczęściej agonisty receptorów dopaminowych, a przy lżejszym przebiegu choroby (mniej uciążliwych objawach) amantadynę i inhibitory MAO-B.

Prekursor dopaminy, lewodopa (L-DOPA)

Lewodopa (L-DOPA, składnik leku Madopar i Nakom) w mózgu przekształcana jest do dopaminy, której niedobory leżą u podstaw choroby. Obecnie stosowana jest wyłącznie z karbidopą lub benserazydem – inhibitorami pozamózgowej dekarboksylazy rozkładającej aminokwasy aromatyczne, co zwiększa ilość lewodopy przechodzącej do mózgu.
Takie połączenie pozwala zmniejszyć dawkę lewodopy, a tym samym ograniczyć ryzyko wystąpienia obwodowych działań niepożądanych m.in. dyskinez, czyli nieskoordynowanych i niezależnych od woli ruchów kończyn lub całego ciała. Po kilku latach stosowania lewodopy istnieje możliwość wystąpienia specyficznych zjawisk, które znacząco wpływają na terapię. Należą do nich:

• Efekt „końca dawki” (wearing off – zużycie się dawki leku) polegający na tym, że wraz z postępem choroby poprawa po przyjęciu lewodopy jest coraz słabsza lub trwa coraz krócej, tzn. dotychczasowa dawka leku jest nieskuteczna. W takiej sytuacji lekarz może skrócić okres przerwy między dawkami lub dodać lek z innej grupy. Efekt końca dawki wynika z krótkiego czasu półtrwania lewodopy.
• Fluktuacje ruchowe (tzw. zespoły przełączania on-off), czyli gwałtowne zmiany w nasileniu objawów chorobowych (ruchy mimowolne lub spowolnienie ruchowe), które obniżają sprawność u pacjentów z chorobą Parkinsona. Fluktuacje ruchowe polegają na naprzemiennym występowaniu okresów sprawności i pogorszenia.
• Zamrożenia, czyli nagłe zablokowanie zdolności chodzenia lub ruszenia z miejsca.

U pacjentów w zaawansowanej postaci choroby, u których występują ciężkie fluktuacje, przydatną okazać się może metoda leczenia, która polega na podawaniu żelu zawierającego lewodopę (Duodopa) za pomocą zgłębnika bezpośrednio do dwunastnicy.

Lewodopę podaje się 30-60 minut przed posiłkiem lub po nim. Pokarm bogaty w białko może osłabiać działanie leku. Nie należy łączyć leku z suplementami, które zawierają glukonian lub siarczan żelaza. W przypadku wystąpienia nudności lub wymiotów lek może być stosowany z niewielkim posiłkiem, np. z biszkoptami, lub napojem. Najszybsze działanie wykazują rozpuszczalne tabletki lewodopa, co może mieć znaczenie np. w zapobieganiu porannym bradykinezjom.

Dawki lewodopy zwiększa się stopniowo i są rozłożone na cały dzień. Leczenie rozpoczyna się od 50 mg lewodopy i 12,5 benserazydu lub karbidopy 3–4 razy na dobę. Optymalny efekt leczniczy osiąga się zazwyczaj po dawce dobowej odpowiadającej 300−800 mg lewodopy w połączeniu z 75−200 mg benzerazydu, podawanej w co najmniej trzech dawkach podzielonych, stosowanych przez okres od 4 do 6 tygodni.

Do najczęstszych działań niepożądanych lewodopy należą:

• nudności i wymioty,
• biegunka (szczególnie w początkowym okresie leczenia),
• senność,
• ból i zawroty głowy,
• hipotonia ortostatyczna,
• dyskinezy,
• zakażenie z gorączką, katar,
• zapalenie oskrzeli,
• suchość w jamie ustnej,
• dezorientacja,
• omamy,
• zmiany nastroju,
• zaostrzenie objawów w zespole niespokojnych nóg,
• zmiany w EKG,
• zwiększone ciśnienie krwi.

Zwróć uwagę na interakcje leków z lewodopą – opioidy, neuroleptyki, benzodiazepiny, leki na nadciśnienie, nieselektywne inhibitory MAO, preparaty żelaza czy baklofen wymagają zachowania ostrożności podczas jednoczesnego podawania z lewodopą. Interakcje nasilają jej działania niepożądane.
W ulotce każdego leku z magnezem z witaminą B6 pacjent przeczyta, że leku nie powinien łączyć z lewodopą – warto tu podkreślić, że owszem, pirydoksyna (witamina B6) osłabia jej działanie, ale interakcja ta zachodzi jedynie, gdy lewodopa jest stosowana bez inhibitora dekarboksylazy. Taka sytuacja obecnie jest niemożliwa – wszystkie leki z lewodopą w Polsce to preparaty łączone, więc w konsekwencji interakcja ta nie ma znaczenia.