Stosowanie leków w trakcie laktacji

Co farmaceuta może zaproponować kobietom karmiącym?

Zgodnie z zaleceniami WHO karmienie piersią, jako wyłączny pokarm, stanowi optymalne żywienie dla noworodków i niemowląt do 6. miesiąca życia, a także powinno być kontynuowane co najmniej do 2. roku życia dziecka. Laktacja jest korzystna również dla matki – obniża ryzyko depresji poporodowej, przez wpływ oksytocyny ułatwia prawidłowy przebieg połogu, zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych lub metabolicznych w przyszłości.

Aby konieczność przyjmowania leków przez matkę nie była przyczyną zaprzestania karmienia, warto mieć wiedzę, które leki można stosować w czasie laktacji oraz jak zwiększyć jej bezpieczeństwo.

Czynniki wpływające na bezpieczeństwo laktacji

Według badań, w Danii co trzecia kobieta stosuje leki w trzecim miesiącu po porodzie. Do najczęściej przyjmowanych leków należą preparaty przeciwbólowe, antybiotyki, witaminy, środki przeczyszczające, nasenne i uspokajające. Z kolei w Holandii, aż blisko 66% kobiet przyjmuje leki podczas karmienia piersią.
Konieczność stosowania leków przez kobiety karmiące wymaga znajomości podstawowych zasad terapii w czasie laktacji. Rola farmaceuty jako doradcy jest nie do przecenienia.

Czynniki wpływające na stężenie leku w mleku matki to:

• Dawka leku – na podstawie dawki zastosowanej przez matkę możliwe jest określenie względnej dawki przyjętej przez dziecko (RID – relative infant dosage). Jeśli RID leku wynosi poniżej 10%, uznaje się go za bezpieczny dla dziecka. Przy RID > 25% lek nie powinien być stosowany.
• Masa cząsteczkowa leku – małe cząsteczki < 150 Da mogą swobodnie przenikać do mleka, osiągając wysokie stężenia; cząsteczki o masie 500–800 Da będą przenikać w mniejszym stopniu; > 1000 Da nie przenikają do mleka matki. Przykładem leku o małej cząsteczce jest lit, a lekami o dużych cząsteczkach (nieprzenikających do pokarmu) są insulina lub heparyna.
• Okres półtrwania – im dłuższy, tym większa szansa, że będzie się kumulował w mleku matki.
• Stopień wiązania z białkami – leki silnie związane z białkami osocza w małym stopniu przenikają do mleka matki. Jeśli lek wiąże się z białkami osocza w 85–90%, uznaje się go za bezpieczny dla dziecka.
• Rozpuszczalność w tłuszczach – leki o charakterze lipofilnym łatwo przenikają do mleka kobiecego na zasadzie dyfuzji prostej. Osocze ma niską zawartość lipidów, może więc dojść do tzw. efektu pułapki – lek silnie lipofilny będzie się kumulował w mleku matki, ponieważ jego powrót do osocza dyfuzją prostą będzie utrudniony; przykładem takiego leku jest diazepam.
• Jonizacja – leki niezjonizowane przenikają do mleka matki, natomiast w postaci zjonizowanej nie. pH mleka kobiecego wynosi 6,8–7,3, a krwi i płynu śródtkankowego – 7,4. Oznacza to, że leki o charakterze słabych zasad (np. kodeina) pozostają we krwi niezjonizowane i w tej postaci mogą przenikać do mleka matki, a leki będące słabymi kwasami (barbiturany, penicyliny) ulegają dysocjacji w osoczu i w tej postaci nie przenikają do mleka.

Klasyfikacje leków stosowanych w laktacji

Istnieje kilka aktualnych klasyfikacji leków pod względem bezpieczeństwa w laktacji.

Kategorie bezpieczeństwa wg Hale’a

Klasyfikacja Hale’a dzieli leki na pięć grup:

• L1 (najbezpieczniejsze) – leki te były stosowane przez dużą liczbę matek i nie zaobserwowano negatywnego wpływu na dziecko karmione piersią. Nie wykazują ryzyka dla dziecka ani odległych szkodliwych działań.
• L2 (bezpieczne) – leki te były stosowane u ograniczonej liczby matek i nie wykazały działań niepożądanych u karmionych dzieci. Zaliczają tu się również leki, których stosowanie wiąże się z małym ryzykiem szkodliwego działania.
• L3 (prawdopodobnie bezpieczne) – leki te nie zostały poddane badaniom na kobietach w okresie laktacji, jednak istnieją przesłanki pozwalające przypuszczać, że u dzieci karmionych piersią mogą pojawić się działania niepożądane. Są to także leki, dla których w badaniach udowodniono minimalny niezagrażający efekt niepożądany. Do tej grupy kwalifikowane są wszystkie nowe leki, które nie zostały ocenione w badaniach.
• L4 (potencjalnie niebezpieczne) – leki z tej grupy wykazują szkodliwy wpływ na karmione dziecko lub laktację, jednak korzyści z ich stosowania mogą być akceptowalne mimo ryzyka dla dziecka, np. w sytuacji zagrożenia życia matki, jeśli nie można zastosować innego, bezpieczniejszego leku.L5 (niebezpieczne) – w badaniach na kobietach karmiących udowodniono ryzyko dla dziecka. Są to również leki z dużego ryzyka szkodliwości dla malucha, a ryzyko zastosowania tego leku znacząco przewyższa potencjalne korzyści; są przeciwwskazane dla kobiet karmiących piersią.

Kategorie bezpieczeństwa wg Briggsa

W tej klasyfikacji wyróżnia się sześć grup leków:

• Kompatybilne – leki, które nie przenikają w klinicznie istotnych ilościach do mleka lub których stosowanie nie jest toksyczne.
• Prawdopodobnie kompatybilne – leki, dla których posiadamy ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa, jednak dostępne badania sugerują, że leki te nie stanowią istotnego ryzyka dla karmionych dzieci.
• Potencjalnie toksyczne (ograniczone dane z populacji ludzkiej) – leki, dla których posiadamy ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa, jednak właściwości leku wskazują, że istnieje potencjalne ryzyko toksyczności u dziecka. Karmienie piersią nie jest wówczas zalecane.
• Potencjalnie toksyczne (dane z populacji ludzkiej wskazują na toksyczność) – udowodniono toksyczność leków u dziecka. Krótkoterminowa terapia tymi lekami jest możliwa, o ile będzie prowadzona ścisła obserwacja dziecka pod kątem działań niepożądanych. Jeśli to możliwe, należy unikać ich stosowania.
• Potencjalnie toksyczne dla matki – w tej grupie znajdują się leki, dla których posiadamy ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa dla kobiet w trakcie laktacji, jednak właściwości leku wskazują, że jego przyjmowanie podczas karmienia wpływa na utratę witamin lub składników odżywczych przez matkę. Dla tych leków karmienie piersią nie jest zalecane.
• Przeciwwskazane – leki, które powodują poważne i toksyczne działania niepożądane u dziecka karmionego piersią. Karmienie piersią jest przeciwwskazane w czasie zażywania tych leków.