Choroba zwyrodnieniowa stawów z perspektywy farmaceuty

• Terapia zimnem

Terapia zimnem jest stosowana przez pacjentów przede wszystkim w celu zmniejszenia obrzęku stawów, rozluźnienia mięśni oraz redukcji bólu.

Starsze wytyczne dopuszczają stosowanie terapii zimnem jako dodatku do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Istnieją jednakże doniesienia, że u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego stosowanie zimnych okładów może spowodować miejscową przeczulicę bólową (nadmierną reakcję na bodziec bólowy). Dlatego w nowszych rekomendacjach terapia zimnem jest odradzana.
Preparaty zawierające mentol wywołują odczucie chłodzenia, jednak ich stosowanie to nie terapia zimnem.

• Miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

W przeglądach Cochrane z 2016 i 2017 roku wykazano, że diklofenak oraz ketoprofen stosowane miejscowo przez co najmniej 6-12 tygodni mogą zmniejszać o połowę dolegliwości bólowe u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów. Efekt ten jest szczególnie widoczny u chorych po 40. roku życia.
Diklofenak dostępny jest bez recepty w postaci:

• żelu w stężeniu 1% i 2%,
• plastrów transdermalnych w dawce 140 mg/plaster,
• aerozolu do stosowania na skórę w stężeniu 4%, który przybiera konsystencję żelu po aplikacji.

Ketoprofen dostępny jest w formie:

• żelu w stężeniu 2,5%.
• aerozolu do stosowania na skórę w stężeniu 10%.

Wytyczne leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów zalecają stosowanie miejscowych NLPZ przed rozpoczęciem terapii lekami doustnymi z tej grupy. Podanie miejscowe zdaje się być nie mniej skuteczne niż doustne, a obarczone jest minimalnym ryzykiem działań niepożądanych.

• Paracetamol

Starsze wytyczne leczenia ChZS zalecają stosowanie paracetamolu w maksymalnej dawce dobowej 4 g jako leczenie pierwszego rzutu, wraz z miejscowymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Podyktowane jest to faktem, że paracetamol zdaje się być bezpieczniejszy w populacji osób starszych w porównaniu z doustnymi NLPZ.
Najnowszy przegląd Cochrane wykazał jednak, że paracetamol w dawce 2-4 g dobę ma skuteczność równą lub minimalnie wyższą niż placebo w zwalczaniu bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i biodrowego.

Z uwagi na to wytyczne z 2018 roku zalecają stosowanie paracetamolu tylko u pacjentów, u których przeciwwskazane są doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz przerwanie terapii w razie jego nieskuteczności.

• Doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Spośród doustnie stosowanych NLPZ, największą skutecznością cechuje się diklofenak w dawce 150 mg/dobę. Powoduje on zmniejszanie dolegliwości bólowych i sztywności stawów oraz poprawia sprawność fizyczną. Skuteczny w zwalczaniu bólu jest też aceklofenak w dawce 100-200 mg/dobę, etorykoksyb w dawce 60 mg/dobę oraz w mniejszym stopniu celekoksyb w dawce 200 mg/dobę.

• Opioidy w leczeniu bólu w ChZS

Tramadol oraz tramadol w połączeniu z paracetamolem mogą zmniejszać natężenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Podobne rezultaty przynosi także stosowanie małych dawek silniejszych opioidów takich jak doustny oksykodonu czy buprenorfina w plastrach transdermalnych.
W jednym badaniu z randomizacją nie wykazano większej skuteczności leków opioidowych w zwalczaniu bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów w porównaniu z terapią lekami nieopioidowymi. Ich stosowanie jest uzasadnione u chorych, u których występują przeciwwskazania do terapii doustnymi NLPZ, i mogą stanowić alternatywę dla dużych dawek NLPZ.

• Iniekcje dostawowe GKS

Glikokortykosteroidy podawane są dostawowo w celu miejscowego ograniczenia stanu zapalnego i zmniejszenia dolegliwości bólowych. Glikokortykosteroidy stosowane do wstrzyknięć do stawów to:

• dipropionian betametazonu w połączeniu z solą sodową fosforanu betametazonu,
• octan metyloprednizolonu jako pojedynczy składnik i w połączeniu z lidokainą.

Iniekcje dostawowe GKS uznaje się za bezpieczne i obarczone niewielkim ryzykiem działań niepożądanych. Rzadko wystąpić może reakcja zapalna w miejscu wkłucia oraz ustępujące w ciągu 2 tygodni zahamowanie kory nadnerczy. Istnieje ryzyko pojawienia się hiperglikemii u osób chorujących na cukrzycę, ale jest ono bardzo małe i przemijające.
Często lekarz wraz z GKS zaleca pacjentowi zastrzyk z miejscowo działającym środkiem znieczulającym. Wykazuje on bezpośrednie działanie przeciwbólowe i potwierdza właściwy wybór miejsca wstrzyknięcia.

Takie środki to:

• chlorowodorek lidokainy w stężeniu 1% lub 2%,
• chlorowodorek bupiwakainy w stężeniu 0,5%.

W zależności od przypadku oraz zastosowanego leku działanie przeciwbólowe może pojawić się w ciągu kilku godzin lub dni i trwać do kilku tygodni.
W dużym przeglądzie badań nie wykazano jednoznacznie korzyści ze stosowania dostawowych iniekcji GKS w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Obecne wytyczne dopuszczają ich stosowanie jako dodatku do podstawowej terapii, w przypadkach gdy potrzebne jest szybkie zniesienie dolegliwości bólowych.