Wróć
Czy warto zmniejszać ilość przyjmowanych leków u pacjentów przewlekle chorych?
Deprescribing
Jednym z nowoczesnych podejść do terapii jest deprescribing. Depreskrypcja została zdefiniowana jako planowany i nadzorowany proces ograniczania, odstawiania lub wycofywania niewłaściwego leku w celu zarządzania wieloma lekami, a zwłaszcza poprawy wyników leczenia. Jest to szczególnie istotne w przypadku starszych pacjentów przyjmujących wiele preparatów, ponieważ ryzyko wzrasta wraz z liczbą przepisanych leków. Zagrożenie wynika również ze zmian zachodzących w organizmie, będących naturalną konsekwencją postępującego u seniorów procesu starzenia się. Zmniejszona ilość wody w organizmie oraz zwiększona ilość tkanki tłuszczowej, zmiany zachodzące w przewodzie pokarmowym, wątrobie i nerkach realnie przyczyniają się do zmiany efektywności stosowanych leków oraz zwiększają wystąpienie działań niepożądanych. W związku z tym procesy ograniczenia lub odstawienia leków, które nie są już potrzebne lub które powodują więcej szkód niż korzyści, mogą się różnić między pacjentami. W przypadku pacjenta, który niedawno doznał urazu po upadku, proces może koncentrować się na ograniczeniu stosowania leków zwiększających ryzyko upadków, do których należą leki z grupy leków przeciwlękowych (lorazepam, oksazepam, zopiklon lub zolpidem), przeciwpsychotycznych (kwetiapina lub risperidon), opioidowych (morfina lub oksykodon) oraz przeciwpadaczkowych (gabapentyna lub pregabalina). U innego pacjenta, który ma problemy z przyjmowaniem wielu leków podawanych wiele razy dziennie, wysiłki mogą koncentrować się na zmniejszeniu złożoności i obciążenia schematu leczenia. Ważny jest wywiad i przeanalizowanie informacji otrzymanej od pacjenta. W literaturze zagranicznej publikowane są wytyczne oparte na dowodach, aby pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji o tym, kiedy i jak bezpiecznie zmniejszyć lub odstawić konkretne grupy leków. W ich opracowaniu uczestniczyli m.in. farmaceuci i specjaliści podstawowej opieki zdrowotnej. Termin „potencjalnie nieodpowiednich leków dla osóbstarszych” odnosi się do uzgodnionych list leków, takich jak Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego Beers Criteria i Kryteria przesiewowe przepisywania recept dla osób starszych (STOPP). Kryteria te identyfikują leki, które są często problematyczne dla osób starszych przy niekorzystnej równowadze korzyści i szkód dla wielu osób w porównaniu z alternatywami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi. Do powszechnie stosowanych leków umieszczonych na tych listach należą:
- Inhibitory pompy protonowej (PPI)
To ważna klasa leków do opracowywania wytycznych dotyczących depresjonowania, biorąc pod uwagę ich wysoką powszechność stosowania i nadużywania. Inhibitory pompy protonowej są często postrzegane jako bezpieczne i dobrze tolerowane leki; częstość występowania działań niepożądanych, takich jak biegunka, upośledzenie wchłaniania witaminy B12, hipomagnezemia, infekcja Clostridium difficile, złamania szyjki kości udowej i zapalenie płuc zdarza się niezbyt często. Kiedy IPP są niewłaściwie przepisywane lub stosowane przez zbyt długi czas, mogą przyczynić się do polipragmazji, z towarzyszącym ryzykiem nieprzestrzegania zaleceń, przepisywania kaskad, działań niepożądanych, błędów w leczeniu, interakcji z lekami, wizyt na oddziałach ratunkowych i hospitalizacji. W przeglądzie systematycznym stwierdzono, że PPI można bezpiecznie odpisać u wielu pacjentów przyjmujących je z powodu powszechnych wskazań i łagodnego zapalenia przełyku. Nawet jeśli zapalenie przełyku jest często stanem przewlekłym, z czasem choroba może nie wymagać tłumienia wydzielania kwasu i ważne jest, aby pacjenci nie przyjmowali leków, które nie są już konieczne.
https://www.cfp.ca/content/63/5/354
2. Leki antycholinergiczne
Od dawna wiadomo, że leki antycholinergiczne powodują takie objawy, jak suchość w ustach, zaparcia i zatrzymanie moczu. Narażenie na działanie środków antycholinergicznych jest również związane z upośledzeniem funkcji poznawczych i pogorszeniem sprawności fizycznej. Odstawienie tych leków ma kilka potencjalnych korzyści u osób starszych. Oprócz odwrócenia działań niepożądanych, odstawienie leków może zapobiec problemom takim jak upadki.
3. Inhibitory cholinesterazy (ChEI) i memantyna
To leki stosowane w leczeniu objawów określonych rodzajów demencji. Ich korzyści i szkody mogą się zmieniać w czasie, szczególnie podczas długotrwałego użytkowania. Dlatego właściwe stosowanie ChEI i memantyny obejmuje zarówno przepisywanie tych leków osobom, które mogą odnieść korzyści, jak i ich przepisywanie (wycofanie) osobom, gdy ryzyko przeważa nad korzyściami. Zostały opracowane wytyczne oparte na dowodach dotyczące praktyki klinicznej w zakresie opisywania ChEI i memantyny, z wykorzystaniem solidnych procesów opracowywania międzynarodowych wytycznych.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/mja2.50015
4. Statyny
Wraz z uznaniem wielu zalet statyn, coraz więcej uwagi poświęca się zmniejszaniu korzyści, a w niektórych
przypadkach szkodliwości tej klasy leków stosowanych u pacjentów z ograniczoną przewidywaną długością życia. Statyny są przepisywane wyłącznie w celach profilaktycznych, bez objawowych korzyści dla pacjentów. W związku z tym, w niektórych przypadkach środki te, których szacowany czas do osiągnięcia korzyści wynosi ponad 2 lata, w zależności od wskazania i wyniku, nie są uważane za przydatne u pacjentów o ograniczonej oczekiwanej długości życia, a nawet są uważane za bezskuteczne pod koniec życia. Biorąc pod uwagę wartość i symbolikę, jaką pacjenci mogą przypisywać przewlekłym lekom zapobiegawczym oraz znaczenie rokowania przy podejmowaniu tej decyzji w odpowiednim momencie, wybór kontynuacji lub zaprzestania leczenia statynami zasługuje na skoncentrowane na pacjencie decyzje między lekarzem a pacjentem.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4420700/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4618294/
5. Inne leki wysokiego ryzyka
Przykłady obejmują insulinę i aspirynę. Chociaż leczenie insuliną jest często konieczne, wielu dorosłych w podeszłym wieku z wieloma schorzeniami lub upośledzeniem czynnościowym otrzymuje nadmiernie agresywne leczenie hipoglikemizujące, które przynosi niewiele korzyści i znacznie większe szkody w porównaniu z bardziej liberalnymi podejściami. Insuliny są główną przyczyną ciężkich działań niepożądanych leków, więc niepotrzebne stosowanie tych leków jest szczególnie problematyczne. Aspiryna może być bardzo korzystna dla osób z rozpoznaną chorobą wieńcową lub naczyniowo-mózgową, jednak ryzyko poważnych krwawień znacznie wzrasta wraz z wiekiem, a przełomowe badanie sugeruje, że lek ten powoduje więcej szkody niż pożytku, gdy jest stosowany w profilaktyce pierwotnej w starszym wieku.
https://www.uptodate.com/contents/deprescribing#H1982880183
6. Beta-blokery
Aktualnie trwają badania N of 1 odstawiania beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową.
https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bcp.15442
