Farmakoterapia przewlekłej choroby żylnej

Trokserutyna – półsyntetyczna pochodna rutyny – chroni naczynia krwionośne: przywraca naczyniom włosowatym prawidłową przepuszczalność, zwiększa ich elastyczność i napięcie, przez co powoduje zmniejszenie zastoju krwi w żyłach, usprawnienie przepływu krwi i zmniejszenie obrzęku. Poprawia także perfuzję tkankową przez hamowanie agregacji płytek krwi i erytrocytów.

Do działań niepożądanych pochodnych rutyny zaliczamy nudności i wymioty. Aby ich uniknąć, lek trzeba przyjmować w trakcie posiłku. Do innych objawów niepożądanych należą: bóle głowy, reakcje uczuleniowe i napadowe zaczerwieniania twarzy.

Do innych naturalnych substancji flebotropowych należą diosmina i hesperydyna (dawniej nazywane witaminą P). Diosmina to bardzo trudno rozpuszczalny związek – z tym wiąże się jego niska biodostępność. Mikronizacja leku znacznie zwiększa wchłanianie i tym samym poprawia skuteczność terapeutyczną. Zmniejszenie cząsteczek diosminy z 37 do 2 mikronów prowadzi do 20-krotnego zwiększenia kontaktu ze ścianą przewodu pokarmowego i 2-krotnego zwiększenia jej wchłaniania. Największe z badań z zastosowaniem 450 mg zmikronizowanej diosminy (MPFF) i 50 mg hesperydyny 2 razy dziennie, badanie RELIEF (Reflux assessment and quality of life improvement with micronized flavonoids) przeprowadzono w 23 krajach z udziałem 5052 chorych. Sześciomiesięczne stosowanie MPFF wiązało się ze zmniejszeniem odczucia ciężkości nóg, występowania skurczów i obrzmienia nóg oraz obwodu podudzi na wysokości kostki. Przeprowadzono również ocenę skuteczności preparatu zmikronizowanej diosminy w populacji polskiej. W okresie 4-miesięcznej obserwacji wykazano, że stosowanie MPFF 2 razy dziennie w dawce 500 mg powodowało zmniejszenie obrzęków wokół kostek u 69,2% chorych, uczucia ciężkości nóg u 78,5% i kurczy nocnych u 86,9%. U chorych z owrzodzeniami żylnymi zastosowanie zmikronizowanej diosminy 2 razy dziennie, poza standardowym leczeniem miejscowym (oczyszczanie, zaopatrzenie rany, kompresjoterapia), przyspieszało średnio o 80% proces gojenia się owrzodzeń o średnicy poniżej 10 cm.

Diosmina uszczelnia naczynia, zapobiega przywieraniu leukocytów do ściany naczynia krwionośnego i ich przechodzeniu do tkanek oraz działa przeciwzapalnie, hamując uwalnianie mediatorów procesu zapalnego i działanie niektórych leukocytów czy substancji produkowanych przez śródbłonek. Ponadto diosmina działa ochronnie na naczynia krwionośne i wpływa pośrednio na zwiększenie napięcia żył przez hamowanie enzymu rozkładającego noradrenalinę – wzrost napięcia żylnego zależy od podanej dawki. Diosmina poprawia odpływ chłonki poprzez zmniejszenie przekroju naczyń, obniżenie ciśnienia limfatycznego, zwiększenie liczby czynnych naczyń limfatycznych i przyspieszenie przepływu chłonki.

Diosmina często jest podawana w połączeniu z hesperydyną. Wskazaniami do ich stosowania są objawy związane z niewydolnością krążenia żylnego kończyn dolnych, takich jak bóle, nocne kurcze, uczucie ciężkości nóg i odleżyny z powodu niedokrwienia. Podawane są także w przypadku zaostrzenia dolegliwości związanych z żylakami odbytu. Preparaty zawierające diosminę i hesperydynę działają kurcząco na rozszerzone chorobowo naczynia żylne, zmniejszając zastój żylny oraz napięcie żylne. Działania niepożądane występują rzadko. Są to głównie nudności i wymioty, a bardzo rzadko – alergia skórna, bóle głowy i stany zapalne.

Kolejnym ważnym związkiem roślinnym o działaniu naczynioprotekcyjnym jest escyna. Jest to główny składnik owoców kasztanowca, wpływający korzystnie na przepływ żylny. Escyna ma działanie przeciwobrzękowe, przeciwwysiękowe oraz zwiększające kurczliwość naczyń żylnych. Hamuje działanie hialuronidazy – enzymu odpowiedzialnego za rozkład kwasu hialuronowego, głównego spoiwa śródbłonka naczyń. Dzięki tej właściwości escyna uszczelnia naczynia i zwiększa odporność mikronaczyń na pękanie, a przez to zapobiega wysiękom osocza i tym samym obrzękom. Za właściwości przeciwzapalne escyny odpowiada jej zdolność do hamowania syntazy prostaglandynowej, produkującej zapalne hormony tkankowe. Escyna obniża lepkość krwi, przez co usprawnia przepływ w naczyniach krwionośnych i w pewnym stopniu zapobiega zakrzepom krwi. Ponadto poprawia krążenie limfatyczno-żylne i przyspiesza wchłanianie krwiaków pourazowych. Skuteczność stosowania escyny 2 razy dziennie w dawce 50 mg (równoważnej 2 × 300 mg ekstraktu owocu kasztanowca) w zmniejszaniu objawów PChŻ została potwierdzona w kilku badaniach kontrolowanych placebo. Wykazano, że stosowanie ekstraktu z kasztanowca zmniejsza nasilenie bólu łydek i objętości podudzi. Jak dotąd przeprowadzono tylko jedno jednoośrodkowe badanie oceniające wpływ ekstraktu na proces gojenia się owrzodzeń żylnych. Wyniki tego małego badania sugerują korzystny wpływ leku na proces gojenia owrzodzeń.

Eskulina, zwana też eskulozydem, to związek należący do hydroksykumaryn. Dzięki hamowaniu aktywności hialuronidazy poprawia szczelność i elastyczność drobnych naczyń krwionośnych – wykazuje podobne działanie jak witamina P.

Escyna i eskulina stosowane razem usprawniają krążenie krwi w skórze, mózgu i kończynach, ponieważ normalizują przepuszczalność błony naczyń włosowatych, zmniejszają przesięk limfy, zapobiegają zastojowi krwi w żylakach kończyn dolnych oraz przyspieszają wchłanianie krwiaków pourazowych. Obie substancje uważane są za bezpieczne w stosowaniu.

Ruskogenina wykazuje działanie podobne do escyny – wzmacnia i uszczelnia naczynia żylne, poprawia ich napięcie, łagodzi bóle, poza tym ma właściwości przeciwskurczowe. Wskazaniami do stosowania preparatów ruskogeniny są: niewydolność naczyń żylnych i limfatycznych oraz dolegliwości bólowe związane z żylakami odbytu.

W leczeniu przewlekłej choroby żylnej stosowane są także alkaloidy sporyszu. Dihydroergokrystyna obok typowych wskazań (migrena, bóle naczynioruchowe głowy, zaburzenia krążenia mózgowego i obwodowego) jest stosowana w leczeniu choroby żylnej oraz zakrzepowego zapalenia żył. Do działań niepożądanych dihydroergokrystyny zaliczamy: hipotonię, alergie, bradykardię, nudności i wymioty.
Do syntetycznych leków flebotropowych należy m.in. dobesylan wapnia. Związek ten antagonizuje działanie substancji endogennych, takich jak histamina, serotonina, bradykinina i hialuronidaza. Dobesylan działa na ściany naczyń włosowatych, poprawia czynność śródbłonka naczyniowego, zwiększa opór naczyń włosowatych i zmniejsza ich przepuszczalność. Ponadto zmniejsza lepkość krwi i hamuje rozpad kolagenu. Dzięki uszczelnianiu naczyń limfatycznych ułatwia odpływ chłonki, powodując redukcję odczuć bólowych i wrażenia ciężkości kończyn spowodowanych obrzękiem. Dobesylan wapnia stosowany jest w retinopatii cukrzycowej, nadciśnieniowej i innych mikroangiopatiach, a także w leczeniu choroby żylnej, owrzodzeniu podudzi, stanach zapalnych żył i zaburzeniach mikrokrążenia pochodzenia tętniczo-żylnego.

Tribenozyd jest antagonistą związków endogennych (acetylocholiny, bradykininy i histaminy), które biorą udział w powstawaniu obrzęków, stanów zapalnych, wstrząsu anafilaktycznego oraz uszkodzeń śródbłonka naczyniowego. Tribenozyd ma działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe i przeciwświądowe. Ponadto usprawnia krążenie krwi, zmniejsza zastój krwi w żyłach, poprawia dynamikę krążenia żylnego i tonus żył.

W niewydolności żylnej z towarzyszącymi obrzękami nasilanymi przez współistniejące choroby ogólnoustrojowe zwiększające ciśnienie żylne w kończynach dolnych zastosowanie znajdują leki moczopędne. Współwystępowanie zastoinowej niewydolności krążenia czy przewlekłej choroby nerek przebiegającej z nadciśnieniem tętniczym lub białkomoczem nerczycowym, jak również samego nadciśnienia tętniczego uzasadnia stosowanie leków moczopędnych u chorych z przewlekłą chorobą żylną. U tych osób diuretyki stosowane w połączeniu z innymi lekami flebotropowymi pozwalają na uzyskanie redukcji obrzęków, zmniejszenie bólu oraz uczucia ciężkości łydek. Diuretyki powinny być stosowane w dawkach dostosowanych do dawkowania w chorobach współistniejących. Leczenie to nie powinno powodować zaburzeń elektrolitowych przy stosowaniu leków pętlowych, tiazydowych i tiazydopodobnych. W przypadku zastoinowej niewydolności krążenia korzystne jest stosowanie spironolaktonu lub eplerenonu (zwłaszcza u mężczyzn). Lepszą tolerancją charakteryzują się leki moczopędne długo działające.

Natomiast u chorych z owrzodzeniami żylnymi korzystny wpływ na proces gojenia mają – poza preparatami zmikronizowanej diosminy – preparaty kwasu acetylosalicylowego, pentoksyfilin i sulodeksydu. Pewne znaczenie może mieć stosowanie iloprostu w terapii niestandardowej niegojących się owrzodzeń żylnych, zwłaszcza przy współwystępowaniu miażdżycy zarostowej kończyn dolnych.

Leczenie inwazyjne przewlekłej choroby żylnej

Zabiegi chirurgiczne odgrywają wiodącą rolę w bardziej zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby żylnej. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest np. niewydolność żyły odpiszczelowej. W przypadku niewydolności tej żyły, np. na skutek źle funkcjonujących zastawek żylnych, powstaje tzw. refluks. W takich przypadkach klasyczne zabiegi chirurgiczne polegają zwykle na wykonaniu cięcia w pachwinie, podwiązaniu niewydolnej żyły odpiszczelowej oraz jej usunięciu poprzez tzw. stripping, czyli wyrwanie. Inne metody chirurgiczne to m.in. selektywne podwiązanie niewydolnych żył przeszywających, endoskopowe lub otwarte podpowięziowe przecięcie żył przeszywających, kriochirurgia żylaków, naprawa zastawek żylnych, przeszczep odcinka żyły czy zakładanie opaski na żyły z niewydolnymi zastawkami.
Tradycyjne zabiegi chirurgiczne, choć ważne i w niektórych przypadkach niezastąpione, stopniowo ustępują miejsca nowoczesnej chirurgii flebologicznej. Zaliczamy do niej termoablację energią wyzwalaną przez fale o częstotliwości radiowej, wewnątrzżylną koagulację laserem, flebektomię wspomaganą mechanicznie oraz piankę obliterującą.

Metoda EVLT (Endovenous Laser Therapy) polega na naświetlaniu i zamykaniu niewydolnych naczyń żylnych, m.in. żyły odpiszczelowej, za pomocą światłowodu emitującego promieniowanie laserowe wewnątrz chorej żyły. Na skutek działania lasera chora żyła zostaje zamknięta i nie ma konieczności jej usuwania. Minimalizuje to zabieg chirurgiczny, zmniejsza w sposób istotny liczbę cięć, a zwłaszcza eliminuje cięcie w pachwinie.

Często stosowane są także zabiegi zamykające niewydolne żyły za pomocą tzw. radioablacji – VNUS Closure. W tym przypadku energia fal radiowych zamykająca chorą żyłę emitowana jest przez specjalny cewnik wprowadzony do światła naczynia. Zabiegi te w niektórych przypadkach uzupełniane są wykonywaną jednocześnie miniflebektomią, czyli wycięciem poszerzonych, powierzchownych splotów żylnych przez nieduże (2–3 mm) nacięcia skóry.

Podsumowanie

W leczeniu przewlekłej choroby żylnej stosowane są także wspomagająco niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, chemioterapeutyki, pentoksyfilina oraz leki hamujące agregację płytek krwi w przypadku owrzodzeń podudzi. Należy jednak pamiętać, że farmakoterapia stosowana w przebiegu przewlekłej choroby żylnej powinna być postrzegana jako tylko jeden z elementów składających się na całościowe podejście do pacjenta.

Źródła:
Kostowski W. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. 2006, PZWL.
Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Farmakoterapia przewlekłej choroby żylnej. Lek w Polsce, 2007, 10, 65–76.
Janiec W., Krupińska J. Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. 2005, PZWL.
Zajdel S. Leki flebotropowe. Przegląd substancji czynnych. Lek w Polsce, 2006, 7/8, 24–36.
Chudek J., Ziaja D. Farmakoterapia przewlekłej choroby żylnej w świetle medycyny opartej na faktach. Chirurgia Polska. 2013, 15, 53–65.