Farmakoterapia jaskry

Brimonidyna

Innym lekiem stosowanym w jaskrze jest agonista receptorów α2-adrenergicznych, czyli brimonidyna. Wykorzystywana jest w leczeniu jaskry prostej z otwartym kątem przesączania, jaskry wtórnej pozapalnej i jaskry młodzieńczej. Obniża ciśnienie śródgałkowe poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej. Zaletą tego leku jest wykazywanie tej aktywności także w nocy (w przeciwieństwie do β-adrenolityków). Objawami niepożądanymi, które mogą wystąpić w czasie leczenia brimonidyną, są: suchość w ustach i podwinięcie powiek.

Parasympatykomimetyki

Kolejną grupą leków stosowaną w leczeniu jaskry są parasympatykomimetyki. Związki te działają poprzez bezpośrednią stymulację receptorów cholinergicznych i pobudzanie płytki nerwowo-mięśniowej. W ten sposób leki cholinergiczne zwężają źrenicę, powodują skurcz włókien podłużnych mięśnia rzęskowego i rozciągnięcie utkania beleczkowego, ułatwiając w ten sposób odpływ cieczy wodnistej, stąd zastosowanie w jaskrze otwartego kąta przesączania. Leki parasympatykomimetyczne są także skuteczne w przypadku jaskry zamkniętego kąta, gdzie powodują skurcz mięśnia zwieracza źrenicy i odblokowują dostęp do beleczkowania. W leczeniu jaskry stosowane są pilokarpina i karbachol.

Pilokarpina to alkaloid imidazolowy występujący w liściach brazylijskiego krzewu Pilocarpus jaborandi, który wykazuje dość silne, bezpośrednie działanie parasympatykomimetyczne. Działając na receptory muskarynowe, w znacznym stopniu wzmaga wydzielanie potu, łez, śliny, śluzu w drogach oddechowych, nasila czynności wydzielnicze gruczołów żołądka, trzustki i jelit. Poprzez skurcz zwieracza źrenicy powoduje jej zwężenie. W wyniku działania na podłużne wiązki mięśnia rzęskowego powoduje ich skurcz, co prowadzi do odciągnięcia ku tyłowi ostrogi twardówkowej i rozciągnięcia utkania beleczkowego w kącie przesączania. Efektem tego jest zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej w kącie rogówkowo-tęczówkowym i spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Pilokarpina stosowana jest miejscowo w leczeniu jaskry pierwotnej z otwartym i zamykającym się kątem przesączania oraz w ostrym ataku jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Lek jest dość dobrze tolerowany, jednak w leczeniu miejscowym mogą wystąpić: przejściowe zmniejszenie ostrości wzroku na skutek skurczu mięśnia rzęskowego (krótkowzroczność), zwłaszcza u osób młodych, oraz upośledzenie widzenia nocą.

Karbachol jest to syntetyczna pochodna acetylocholiny, wykazująca podwójne działanie: jest agonistą muskarynowym i jednocześnie słabym inhibitorem cholinoesterazy. Działanie karbacholu jest długotrwałe (t1/2 wynosi ok. 8 h) dzięki temu, że nie ulega on szybkiej inaktywacji pod wpływem cholinoesterazy. Podobnie jak pilokarpina powoduje zwężenie źrenicy oraz obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego będące wynikiem skurczu mięśnia rzęskowego, rozciągania zatoki żylnej twardówki i rozciągania przestrzeni międzybeleczkowych w kącie przesączania, co powoduje zmniejszenie oporu i ułatwia odpływ cieczy wodnistej z przedniej komory oka. Karbachol działa silniej i dłużej niż pilokarpina. Jego stosowanie wiąże się jednak również z większym ryzykiem wystąpienia ogólnych objawów związanych z pobudzeniem układu przywspółczulnego (tj. uderzenia gorąca, pocenie się, okresowe bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki).

Inhibitory anhydrazy węglanowej

W leczeniu jaskry stosowane są również inhibitory anhydrazy węglanowej, które obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez hamowanie aktywności anhydrazy węglanowej w nabłonku ciała rzęskowego, a co za tym idzie – zmniejszają ilość wydzielanej cieczy wodnistej. Leki te są wykorzystywane w leczeniu jaskry pierwotnej i wtórnej. Inhibitory anhydrazy węglanowej dostępne są zarówno w postaci preparatów doustnych (acetazolamid), jak i miejscowych (dorzolamid i brinzolamid) (tabela 4).

Należy zwrócić uwagę, że wszystkie leki stosowane w jaskrze mogą wywołać miejscowe reakcje uczuleniowe, nasilać objawy suchego oka oraz mogą być przyczyną szeregu zaburzeń w układzie krążenia (zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi), oddechowym (skurcz oskrzeli, nasilanie objawów astmy oskrzelowej) i pokarmowym (ślinotok, zaburzenia perystaltyki jelit).

Leczenie miejscowe jaskry jest długotrwałe i dlatego należy zwracać uwagę na możliwość występowania zaburzeń powierzchni oka. Niezależnie od działania substancji czynnej, działanie uszkadzające wywierają konserwanty (chlorek benzalkonium). Zaleca się w tym celu stosowanie leków długo działających (rzadkość zakraplania) oraz preparatów łączonych (zmniejszenie łącznej ilości środków konserwujących).

Bardzo ważnym aspektem stosowania leków do oczu jest odpowiednia ich aplikacja. Podanie w nadmiarze lub w nieprawidłowy sposób może spowodować spłynięcie kropli do jamy nosowo-gardłowej, gdzie ulegną one wchłonięciu przez naczynia śluzówki. W efekcie może to prowadzić do wystąpienia działania ogólnego zastosowanego leku.

Dla zminimalizowania niepożądanych działań ogólnych zaleca się chorym po zapuszczeniu kropli do worka spojówkowego zamknięcie powieki na 3–4 minuty i uciśnięcie okolicy woreczka łzowego w celu uniemożliwienia szybszego przedostania się leku do jamy nosa.

Kontrola skuteczności leczenia jaskry polega na okresowej ocenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, wyglądu tarczy nerwowego i zmian w polu widzenia. Utrzymywanie się ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie założonego ciśnienia docelowego oraz stabilizacja zmian w tarczy nerwu wzrokowego i pola widzenia wskazują na skuteczność naszego postępowania.

Podsumowanie

Leczenie jaskry stanowi duży problem kliniczny ze względu na występowanie różnych postaci tej choroby oraz złożonego mechanizmu patofizjologicznego. W zależności od stadium rozwoju choroby trzeba w każdym przypadku indywidualnie rozważyć odpowiedni sposób postępowania, który uchroni chorych od nieodwracalnej utraty widzenia. Ponadto trzeba mieć pełną świadomość miejscowych i ogólnych działań niepożądanych leków stosowanych w jaskrze, a także możliwości wystąpienia powikłań w trakcie leczenia laserowego i operacyjnego. W każdym przypadku konieczna jest regularna kontrola, która ma na celu ocenę progresji choroby.

Niezwykle istotne jest uzmysłowienie choremu, że wszystkie rodzaje i sposoby leczenia jaskry mają na celu jedynie powstrzymanie dalszej degradacji nerwów wzrokowych, ale nie przywrócą uszkodzonego pola widzenia.

Źródła:

1. Kostowski, W. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. 2006, PZWL.
2. Niżankowska, M. Jaskra. https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/chorobyoczu/jaskra/73325,jaskra, stan z dn. 1.07.2021.
3. https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/chorobyoczu/jaskra/73325,jaskra
4. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=1020, stan z dn. 30.06.2021.
5. https://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=112, stan z dn. 30.06.2021.
6. https://indeks.mp.pl/desc.php?id=44, stan z dn. 30.06.2021.
7. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Leczenie operacyjne w jaskrze. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. https://www.pto.com.pl/, stan z dn. 30.06.2021.