Leki nasenne i bezsenność z perspektywy farmaceuty

Leki nasenne

Leki nasenne stosowane są w przypadku trudności z zasypianiem, częstego budzenia się ze snu lub zbyt krótkiego czasu całkowitego snu. Są to leki powodujące szybsze zasypianie i w zależności od mechanizmów i czasu działania – także zmniejszające liczbę wybudzeń w nocy czy też poprawiające jakość snu.

Benzodiazepiny o działaniu nasennym

Benzodiazepiny wykazują działanie nie tylko nasenne, lecz także przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne. W farmakoterapii bezsenności stosowane są benzodiazepiny:

2. krótko działające:

• midazolam,
• lormetazepam,
• temazepam,
• lorazepam,
• triazolam (niedostępny w Polsce);

2. o pośrednim czasie działania:

• estazolam;

3. długo działające:

• nitrazepam,
• diazepam,
• flunitrazepam (niedostępny w Polsce, tzw. pigułka gwałtu).

Benzodiazepiny skracają latencję snu (czas zasypiania), a także zmniejszają liczbę przebudzeń poprzez wzmacnianie fazy snu płytkiego NREM, nie mają one jednak działania poprawiającego jakość snu. W leczeniu bezsenności wybierane są przede wszystkim benzodiazepiny o szybkim czasie działania i krótkim okresie półtrwania, takie jak midazolam, w celu zapobiegania zmęczeniu i senności oraz obniżenia koncentracji dnia następnego. Mogą one natomiast powodować przemijającą bezsenność „z odbicia”, tzn. powrót i ewentualne nasilenie bezsenności po odstawieniu leku. Ryzyko wystąpienia tego objawu jest większe przy nagłym odstawieniu leku, zalecane jest więc stopniowe zmniejszenie dawki. Benzodiazepiny o dłuższym czasie działania mogą dodatkowo zapobiegać przebudzeniom w nocy, zwiększają jednak ryzyko wystąpienia senności i zmęczenia dnia następnego.

Na działanie benzodiazepin szybko się jednak wytwarza tolerancja i przerwanie terapii może skutkować nawrotem problemów ze snem. Ze względu na to oraz ze względu na potencjał uzależniający powinny być one stosowane do 14 dni (maksymalnie do 4 tygodni), a następnie stopniowo odstawiane w ciągu 7 dni. Z uwagi na wolniejsze metabolizowanie benzodiazepin u pacjentów starszych dawka w ich przypadku powinna być zawsze zredukowana o połowę. Warto więc pacjentowi w podeszłym wieku proponować niższą dawkę, a w przypadku podzielnych tabletek – pół dawki.

Benzodiazepiny z powodu licznych działań niepożądanych nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu bezsenności, zwłaszcza w przypadku bezsenności przewlekłej. W przypadku długotrwałego stosowania mogą prowadzić do nadmiernej senności w ciągu dnia, odwracalnego osłabienia pamięci czy też zaburzeń psychomotorycznych. U osób starszych powyżej 65. roku życia stosowanie benzodiazepin może się wiązać z podwyższeniem ryzyka upadków i złamań szyjki kości udowej, a także zwiększeniem ryzyka wystąpienia otępienia przy przewlekłym ich stosowaniu. Toksyczność benzodiazepin w przypadku przedawkowania jest niewielka. Odtrutkę stanowi flumazenil będący antagonistą (kompetycyjnym) receptora benzodiazepinowego.

Ze względu na powyższe działania niepożądane oraz zwiększoną wrażliwość i zmniejszony metabolizm benzodiazepin u osób starszych benzodiazepiny (zarówno krótko-, jak też średnio- i długodziałające) zostały wpisane na listę Beersa (potencjalnie niewłaściwych leków dla osób starszych).

Benzodiazepiny pacjent powinien przyjmować ok. 30 min przed snem. Warto upewnić się, że po przyjęciu leku może pozwolić sobie na 7–8 godzin nieprzerwanego odpoczynku, ze względu na możliwość wystąpienia niepamięci następczej (pacjent nie będzie pamiętał sytuacji, które miały miejsce po zażyciu leku). Pacjenci, którzy nie planują spać tylu godzin, nie powinni zażywać benzodiazepin.

Benzodiazepiny z powodu licznych działań niepożądanych nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu bezsenności, zwłaszcza w przypadku bezsenności przewlekłej.

Leki „Z”

Do leków nasennych nowszej generacji o podobnym działaniu do benzodiazepin (antagonizmie receptora benzodiazepinowego) należą tzw. „leki Z” (potocznie „zetki”):

• zolpidem,
• zopiklon,
• zaleplon.

Są to leki, które stosuje się głównie w przypadku bezsenności przygodnej i krótkotrwałej (do ok. 2–4 tygodni) jako leki pierwszego rzutu. Służą przede wszystkim do indukcji snu (bliższego fizjologicznie niż w przypadku snu wywołanego przez benzodiazepiny), ułatwiają zasypianie. Zopiklon ze względu na dłuższy okres półtrwania może być również stosowany w celu utrzymania snu i zmniejszenia częstości przebudzeń.

„Leki Z” pacjenci powinni przyjmować bezpośrednio przed snem, najlepiej leżąc już w łóżku. Podobnie jak w przypadku benzodiazepin ważne jest, aby pacjent miał zapewnione 7–8 godzin nieprzerwanego odpoczynku. Jedynie w przypadku zaleplonu (o najkrótszym czasie działania) pacjent może zastosować lek nawet na 4 godziny przed planowaną pobudką.

U osób starszych stosowanie „leków Z” zgodnie z kryteriami Beersa nie ma medycznego uzasadnienia z uwagi na niską skuteczność kliniczną. Zostały ponadto dodane jako leki potencjalnie niebezpieczne u osób z demencją i innymi zaburzeniami funkcji poznawczych.

Leczenie uzależnienia od benzodiazepin i „leków Z” jest bardzo trudne, wobec czego warto zachęcać pacjentów do ich odstawienia. Jeżeli nie jest to możliwe, zaleć pacjentowi stosowanie najmniejszych dawek – pół tabletki lub mniej (o ile umożliwia to podzielność tabletki).

Leki przeciwdepresyjne w terapii bezsenności

W przypadku gdy konieczne jest stosowanie leczenia przez okres dłuższy niż 4 tygodnie, lekarz może zalecić terapię lekami przeciwdepresyjnymi. Leki te bowiem mogą być stosowane przez długi czas i nie powodują uzależnienia.
Do leków przeciwdepresyjnych najczęściej stosowanych w leczeniu bezsenności należą leki doustne takie jak:

• trazodon,
• mirtazapina,
• doksepina,
• mianseryna,
• opipramol,
• amitryptylina.

Stosowane są one w mniejszych dawkach w porównaniu z terapią depresji. Wydłużają czas snu, w tym snu głębokiego, mają natomiast mniej wyraźny wpływ na indukcję snu. Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane wykazały, że w przypadku krótkotrwałego stosowania doksepiny i trazodonu może dojść do małej, ale istotnej poprawy w jakości snu w porównaniu z placebo.

U osób starszych stosowanie „leków Z” zgodnie z kryteriami Beersa nie ma medycznego uzasadnienia z uwagi na niską skuteczność kliniczną.