Polekowe uszkodzenia układu moczowego i gospodarki elektrolitowej

Nefropatia cewkowo-śródmiąższowa (C-ŚZN)

W tabeli 3 przedstawiono leki mogące powodować nefropatię cewkowo-śródmiąższową. Większość z wymienionych leków nie tylko doprowadza do wystąpienia ostrego C-ŚZN, lecz także może spowodować rozwój przewlekłego C-ŚZN.

Przyczyną mogą być reakcje nadwrażliwości na wiele leków charakteryzujące się w obrazie morfologicznym naciekami limfocytarnymi oraz objawami ogólnoustrojowymi, do których należą: gorączka, złe samopoczucie i zmiany skórne. Śródmiąższowe zapalenie nerek na tle nadwrażliwości może także przebiegać z tworzeniem ziarniniaków i prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek może przebiegać z zespołem nerczycowym, ale występuje dopiero po wielu miesiącach leczenia, zwłaszcza u starszych kobiet.

Należy podkreślić, że objawy nefropatii cewkowo-śródmiąższowej występują równolegle z ogólnymi objawami nadwrażliwości (swędząca wysypka, wzrost ciepłoty ciała, występowanie bólów stawowych). Spośród objawów bezpośrednio związanych z odczynem cewkowo-śródmiąższowym ze strony nerek wymienić należy spadek ilości oddawanego moczu lub bóle w okolicy lędźwiowej.
Odstawienie leku powoduje najczęściej ustąpienie objawów C-ŚZN. Bywa jednak, że nie chcą one ustąpić i może dojść do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Wówczas konieczne jest stosowanie sterydów (najczęściej dawki uderzeniowe – 500–1000 mg metyloprednizolonu dożylnie) oraz dializoterapii.

Martwica brodawek nerkowych

Ostra polekowa niewydolność nerek może być także wywołana martwicą brodawek nerkowych, związaną z terapią fenacetyną, kwasem acetylosalicylowym i kwasem mefenamowym.

Uszkodzenie kłębuszków nerkowych

Jest to zaburzenie wywołane stosowanymi lekami (np. diklofenak, fenylbutazon, fluorouracyl, hydralazyna, ifosfamid, interferon gamma, kwas mefenamowy, mitomycyna, nifedypina, NLPZ, probenecyd, propyltiouracyl, ryfampicyna, sole złota). Przebiega często z zespołem nerczycowym. Pod względem morfotycznym odpowiada glomerulopatii błoniastej, rzadziej submikroskopowej.

Glomerulopatie wywołane odczynem immunologicznym

Glomerulopatie można podzielić na dwa główne odczyny mogące występować jako następstwa działań niepożądanych leków. Są to zmiany minimalne lub nefropatia błoniasta. Przykładem mogą być glomerulopatie występujące w trakcie stosowania D-penicylaminy i soli złota.

Należy zwrócić jednak uwagę, że nawet kaptopril czy furosemid mogą stać się przyczyną wystąpienia odczynu w kłębuszkach nerkowych. Te leki często stosuje się właśnie u pacjentów z chorobami nerek.
Pojawianie się glomerulopatii polekowej może objawić się wystąpieniem zespołu nerczycowego. Często jednak jedyną cechą świadczącą o pojawieniu się tego powikłania może być ujawnianie się bezobjawowych zmian w moczu pod postacią umiarkowanego białkomoczu lub krwinkomoczu. Odstawienie leku powodującego wystąpienie odczynu w kłębuszkach nerkowych powoduje najczęściej ustąpienie objawów glomerulopatii. Niekiedy jednak konieczne jest zastosowanie hormonów sterydowych.

Należy podkreślić, że leki mogą powodować niewydolność nerek także w sposób pośredni, gdy w wyniku ich stosowania powstają czynniki nefrotoksyczne. Przykładami mogą być zespół lizy guza, zespół hemolityczno-mocznicowy oraz krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

Zespół lizy guza

Zaburzenia czynności nerek mogą być wywołane szybkim rozpadem dużej liczby komórek nowotworowych i wydalaniu przez nerki nadmiernej ilości produktów tego rozpadu pod wpływem stosowanej chemioterapii przeciwnowotworowej. Zespół ostrego rozpadu nowotworu występuje zwłaszcza w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego ostrej białaczki szpikowej, chłoniaków i raka drobnokomórkowego płuca. Bezpośrednią przyczyną choroby jest wytrącanie się w nerkach kwasu moczowego, końcowego produktu przemiany puryn.

Dodatkowo w organizmie gromadzą się i są wydalane w nadmiernej ilości jony wapniowe, potasowe i fosforany. Wytrącanie się w kanalikach nerkowych kryształów kwasu moczowego lub jonów wapniowych prowadzi do nefropatii moczanowej, a gromadzenie się w organizmie moczanów, jonów wapniowych, potasowych i fosforanów grozi wystąpieniem skazy moczanowej lub poważnych zaburzeń elektrolitowych.

Zespół hemolityczno-mocznicowy

U około 10% chorych leczonych mitomycyną w dawce sumarycznej 30–100 mg/m2 powierzchni ciała obserwuje się, w ostatnich 6 miesiącach terapii, niewydolność nerek z tzw. mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną. Zmiany patologiczne w nerkach występują w postaci martwicy kanalików nerkowych i ognisk martwiczych w kłębuszkach nerkowych oraz w tętniczkach, ze złogami włóknika w ścianach naczyń włosowatych.

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Akroleina – toksyczny metabolit cyklofosfamidu i ifosfamidu – może być przyczyną krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. Częstość występowania tego powikłania zależy od dawki leku.
Drugą ważną grupą powikłań polekowych są zaburzenia gospodarki wodnej i gospodarki elektrolitowej. Są one najczęściej skutkiem działań ubocznych przy stosowaniu leków moczopędnych (tabela 4).
Pośród zaburzeń wywołanych przez grupę leków (acetaolamid, chlorotiazyd) wymienić należy przede wszystkim odwodnienie, które może prowadzić do upośledzenia wolemii i spadku wielkości filtracji kłębuszkowej. Warto zwrócić uwagę także na zmiany w gospodarce potasowej – hipo- i hiperkaliemię. Hipokaliemia występuje przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych i może prowadzić wtórnie do zmian organicznych określanych mianem tubulopatii hipokaliemicznej. Hiperkaliemia może być wywołana przez stosowanie leków moczopędnych z grupy oszczędzających potas (np. spironolakton).

Źródło:
Mroczkowska A., Zaburzenia elektrolitowe wywołane lekami, https://www.aptekarzpolski.pl/wiedza/zaburzenia-elektrolitowe-wywolane-lekami/4/, stan z dnia 31.08.2023.
Budziszewska B., Zaburzenia metaboliczne i wodno-elektrolitowe u pacjentów z hematologicznymi chorobami nowotworowymi, file:///C:/Users/User/Downloads/59135-156572-1-PB.pdf, stan z dnia 31.08.2023.
Witek P., Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu hiponatremii, Post Nauk Med. 2008; 2: 75–82.
Jakubas-Kwiatkowska W., Błachowicz A., Franek E., Hipokalcemia w praktyce klinicznej – przyczyny, objawy i leczenie, Chor Serca Naczyń. 2005; 2: 232–237.
https://www.mp.pl/pacjent/nefrologia/lista/89030,polekowe-uszkodzenia-nerek, stan z dnia 30.08.2023.