Farmakoterapia jaskry

Jaskra to neuropatia nerwu wzrokowego z charakterystycznymi zmianami w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego i towarzyszącymi zmianami w polu widzenia.

Spowodowana jest zazwyczaj podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz zaburzeniami mikrokrążenia w tylnym biegunie oka. Nieleczona choroba doprowadza do nieodwracalnego uszkodzenia (zaniku) nerwu wzrokowego, ale wczesne jej rozpoznanie może uchronić przed utratą wzroku.

W etiopatogenezie neuropatii jaskrowej wyróżnia się teorie:

• mechaniczną – wyższe niż optymalne ciśnienie śródgałkowe powoduje ucisk nerwów wzrokowych, co prowadzi do uszkodzenia nerwu, a w rezultacie do stopniowej utraty pola widzenia, kończąc się nieodwracalną utratą widzenia.
• naczyniową – zaburzenia mikrokrążenia w obrębie siatkówki, naczyniówki i nerwu wzrokowego powodują częściowe lub zupełne zablokowanie dopływu odpowiedniej ilości krwi, co doprowadza do niebezpiecznej sytuacji niedokrwienia nerwu wzrokowego. Skutkuje to jego uszkodzeniem.
• zaburzenia neuroprotekcji prowadzące do apoptozy komórek zwojowych siatkówki.

W warunkach fizjologicznych ciśnienie wewnątrzgałkowe waha się w granicach 10–20 mm Hg. Na tę wartość składają się wszystkie elementy anatomiczne wypełniające gałkę oczną (ciało szkliste, soczewka, błona naczyniowa z tęczówką i ciałem rzęskowym, krew wypełniająca naczynia gałki oraz ciecz wodnista). Wartość ta to jednak tylko punkt wyjścia, dlatego że u jednych pacjentów ciśnienie 20 mm Hg może nie powodować dolegliwości, natomiast u innych, szczególnie u pacjentów zagrożonych genetycznie, będzie sprawiać problemy.

W sytuacji idealnej równowagi komórki nabłonka ciała rzęskowego produkują ciecz wodnistą wypełniającą przednią i tylną komorę oka. Substancja wodnista pełni zasadnicze funkcje: zaopatruje soczewkę, tęczówkę i rogówkę w substancje odżywcze oraz czyści je, tworząc jednocześnie barierę ochronną przed czynnikami zewnętrznymi. Dodatkowo zapewnia optymalne ciśnienie, umożliwiając utrzymanie napięcia ścian gałki ocznej. Homeostaza ciśnienia śródgałkowego oka ma miejsce wtedy, gdy odpływ płynu wodnistego przez tzw. kąt przesączania, znajdujący się między rogówką a nasadą tęczówki, odbywa się z taką samą prędkością, z jaką substancja wodnista jest produkowana przez nabłonek ciała rzęskowego. Utrudnienie odpływu cieczy wodnistej na każdym etapie tej drogi (np. zrosty tylne blokujące źrenicę, znaczne spłycenie lub zamknięcie kąta przesączania, wzrost ciśnienia żylnego) prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Miejsce i charakter utrudnienia odpływu cieczy wodnistej określają typ jaskry, np. jaskra pierwotna otwartego kąta przesączania, jaskra zamkniętego kąta przesączania. Wszystkie postaci jaskry, które spowodowane są znanymi czynnikami określamy jako jaskrę wtórną, np. sterydową, zapalną, torebkową – złuszczeniową, pourazową, neowaskularną. Wyróżniamy także jaskrę z normalnym lub niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, w której zasadnicze znaczenie ma zaburzenie perfuzji naczyniowej i osłabienie działania neuroprotekcyjnego. W tabeli 1 przedstawiono objawy jaskry.

Diagnostyka jaskry

Podstawę rozpoznania jaskry stanowią dwa podstawowe objawy: zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego oraz charakterystyczne ubytki w polu widzenia. Rozpoznanie jaskry opiera się na kilku podstawowych badaniach:

• Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą tonometru – ciśnienie wewnątrzgałkowe nawet w warunkach fizjologicznych wynosi 10–20 mm Hg i może ulegać wahaniom do 3–4 mm Hg. Jednorazowy pomiar ciśnienia nie przesądza o postawieniu rozpoznania lub wykluczeniu jaskry. Konieczne jest wykreślenie tzw. profilu dobowego ciśnienia. Ponadto należy zwrócić uwagę na wartość ciśnienia w obu oczach. Różnica 5 mm Hg, nawet jeśli wartości pomiarów mieszczą się w granicach przyjętej normy, powinna być podstawą przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki w kierunku jaskry.
• Ocena wyglądu tarczy nerwu wzrokowego podczas badania dna oka – tarcza nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry ulega zmianom, doprowadzając w końcowej fazie jej rozwoju do zaniku nerwu wzrokowego. Zmiany w tarczy nerwu wzrokowego i jego okolicy można ocenić podczas badania za pomocą soczewki Volka i biomikroskopu lub wziernikowaniem dna oka.
• Badanie pola widzenia – statyczna perymetria komputerowa (badania naprogowe i progowe). Wyniki badania przedstawia się w postaci skali liczbowej lub graficznej (skala szarości).
• Badania obrazowe w kierunku neuropatii jaskrowej – pozwalają na precyzyjną ocenę stopnia jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego w momencie podejmowania leczenia i są wykonywane na etapie diagnozy i wstępnego ustalania intensywności terapii.
• Badanie kata przesączania (gonioskopia) – obserwacja drogi odpływu cieczy wodnistej w dużym powiększeniu i oświetleniu biomikroskopu (tzw. lampy szczelinowej).

Możliwości leczenia jaskry

Najważniejsze sposoby leczenia jaskry koncentrują się na obniżeniu ciśnienia śródgałkowego, które można uzyskać albo na drodze operacyjnej, albo za pomocą farmakoterapii. W jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) stosowana jest zabiegowa korekta konfiguracji kąta, która zawsze powinna być pierwszym etapem postępowania okulistycznego. Praktyka lekarska wskazuje, że zabiegi korygujące stan anatomiczny dobiera się indywidualnie do typu zamknięcia kąta rozpoznanego na podstawie tomografii optycznej przedniego odcinka oka.

Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK), której istotą jest tzw. samoistny, postępujący zanik nerwu wzrokowego, spowodowana jest zbyt wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Dlatego leczenie JPOK ogranicza się do obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego zarówno farmakologicznie, jak i zabiegami laserowymi. Wykazano, że skuteczność zabiegów laserowych jest dość dobra w niektórych postaciach jaskry, np. w jaskrze barwnikowej, jaskrze w przebiegu zespołu rzekomozłuszczeniowego oraz w jaskrze pierwotnej otwartego kąta przesączania. Należy jednak zwrócić uwagę, że z czasem efektywność leczenia laserowego wyraźnie maleje.

Innym typem zabiegów laserowych jest iridotomia laserowa, która wykazuje dużą skuteczność w jaskrze zamykającego się kąta przesącza i jaskrze barwnikowej.

Farmakoterapia jaskry

W zależności od stopnia zaawansowania choroby i wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego konieczne jest ustalenie wartości tzw. ciśnienia docelowego, czyli takiej jego wysokości, przy której prawdopodobieństwo dalszego uszkodzenia nerwu wzrokowego nie nastąpi. Z uwagi na wieloczynnikowy patomechanizm jaskry postępowanie leczenia uwzględnia następujące kierunki:

• Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez leczenie farmakologiczne, stosowanie energii laserowej lub leczenie operacyjne.
• Poprawa mikrokrążenia w siatkówce, naczyniówce i tarczy nerwu wzrokowego. Zaleca się chorym z jaskrą regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych – wysiłek dynamiczny (jazda na rowerze, spacery, pływanie), który poprawia mikrokrążenie oraz obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe. Nie poleca się chorym z jaskrą wysiłków statycznych (np. dźwiganie ciężarów).
• Neuroprotekcja bezpośrednia (np. betaksolol, bromonidyna) oraz pośrednia.